 |
|
|
|
همایش اکلوژن و تمپورومندیبولار دیسفانکشن.دی1387
همايش اکلوژن (1) و (2) انجمن دندان پزشكان عمومي ايران در تاريخ 12-11 مهرماه 1387 و 13-11 دی ماه 1387 هتل المپيک تهران
Occlusion and TMD Symposium
دبير علمي همايش اکلوژن(1) و(2): دکتر پارسا آتش رزم
مسئول كميته علمي: دکتر بهزاد فرخ زاد
دبیر اجرایی: دكتر همايون فراست
مدیر اجرایی: دكتر جمشيد زمان
متن مصاحبه با دکتر مسعود اجلالی، دکتر پارسا آتش رزم، دکتر محمدحسین پدرام، دکتر مجید نوحی، دکتر علیرضا کشواد، دکتر فریدون جمالی به مناسبت برگزاری همایش اکلوژن
دکتر مسعود اجلالی
دکتر مسعود اجلالي که دبير علمي همايش ايمپلنت (1) و (2) بودهاند که در طراحي و تدوين برنامه علمي اکلوژن نيز نقش کليدي داشتهاند. در گفتگويي در مورد فرآيند اکلوژن به بحث و تبادل نظر پرداختهايم:
* همکار محترم جناب آقاي دکتر مسعود اجلالي پس از اينکه همايش ايمپلنت (1) و (2) انجمن دندانپزشکان عمومي ايران که با مديريت علمي جنابعالي با موفقيت شايسته برگزار شد، اکنون همايش اکلوژن (1) و (2) در دست اجرا ميباشد، آيا جنابعالي از روند اوليه برنامهريزي و چگونگي شکلگيري برنامه علمي آن اطلاع داريد که، از چه زمان و چگونه موضوع شروع و به نتيجه رسيد؟ جايگاه آموزش علمي اين دو همايش را چگونه ارزيابي ميکنيد؟
دکتر مسعود اجلالي: بسيار خوشحالم که همايش ايمپلنت (1) و (2) مورد توجه همکاران گرامي قرار گرفته است. در هنگام اجراي برنامههاي مختلف علمي در کنگرهها، همايشها (بخصوص همايش ايمپلنت) بازآموزيها و ساير مجامع علمي که شرکت داشتهام ضرورت برقراري يک «همايش اکلوژن» توسط همکاران پيشنهاد و توصيه ميشد.
وقتي از طرف انجمن دندان پزشکان عمومي ايران پيشنهادي بر اين مبنا داده شد، با همراهي و همکاري همکاران صاحبنظر و مسئول آموزشهاي انجمن، کميتهاي تشکيل گرديد. در جلساتي برحسب ضرورت مواردي پيشنهاد شد. پس از جمعآوري پيشنهادات برنامهاي تدوين يافت که مسلماً با تأييد و برحسب نيازهاي شوراي علمي انجمن عمومي ميتواند موارد به اجرا گذاشته شود.
* در خصوص بحث اکلوژن يک واحد اختصاصي و يا درس مشخص در دوران تحصيل دندان پزشک عمومي در دانشکدهها وجود ندارد، اما ضرورت آن توسط انجمن دندان پزشکان عمومي ايران بنا به نيازهاي علمي مطرح گرديده، شما اهميت اکلوژن در رشتههاي گوناگون دندانپزشکي و به طور کلي اکلوژن و نقش آن در سلامتي دهان و نگهداري اکلوژن سالم را چگونه ارزيابي ميکنيد؟
دکتر مسعود اجلالي: در زماني که هنوز برنامههاي دانشکده به صورت واحدي ارائه نميگرديد، به طور مثال در دانشکده دندان پزشکي تهران با نام اکلوژن توسط جناب آقاي دکتر شفق آشنا شدم و در دانشکده دندانپزشکي شهيد بهشتي درسي به نام اکلوژن با همت مرحوم جناب آقاي دکتر علي عالم «صاحب نظر و متخصص در اين رشته تدريس ميشد» که اينجانب نيز از نزديک از بحر علم و فن ايشان سود برده و جرقههايي در فراگيري آن دريافت کردهام». در مجموعه مصوب شوراي عالي انقلاب فرهنگي، واحد مستقل در دوره عمومي منظور نگرديده است و در درون درسهاي ديگر به تدريس آن پرداخته ميشود. در دوره تخصصي رشته پروتزهاي دنداني تدريس اکلوژن به صورت واحدهاي مستقل عملي و نظري تدريس ميشود. در دوره دروس عمومي دستياري رشتههاي مختلف واحدي به نام اکلوژن وجود داشت که شايد به علت عدم ضرورت آن براي تمام رشتهها اين واحد حذف گرديد.
دندان پزشکي بدون اکلوژن مفهومي ندارد. در اکثر رشتههاي دندان پزشکي «اگر به تمام رشتهها نسبت ندهم» که بنحوي به درمانهاي کلينيکي بيماران ميپردازند، اکلوژن مفهوم و کاربرد خاص خود را دارد. اگر بخواهيم از اکلوژن تعريف جامعي را بر مبناي کتب معتبر در اين رشته داشته باشيم و فقط به معناي لغوي آن بپردازيم بايد ذکر شود که وقتي اجزاء تشکيل دهنده سيستم يا دستگاه جويدن اعم از عضلات، استخوانها، ليگامانها، مفاصل، دندانها و ساير بافتهاي مربوطه تحت رهبري سيستم عصبي مرکزي با هم هماهنگي داشته باشند، ميتوان اکلوژن سالم يا عبارت بهتر«اکلوژن فيزيولوژيک» را تعريف کرد. در غير اين صورت يک اکلوژن پاتولوژيک نيازمند به درمان را بايستي انتظار داشت.
* طبق برنامهريزي اکلوژن(1) به متون تئوري خواهد پرداخت، چه دليلي داشت که بحث تئوري اين موضوع اينقدر مهم جلوه داده شود و چه مباحث کلي در اکلوژن (1) مطرح خواهد شد؟
دکتر مسعود اجلالي: اکلوژن (1) بر مبناي پديداري اجزاء دستگاه جويدن و پديداري فاکتورهاي مؤثر در اکلوژن از بدو تولد، بهتر بگويم قبل از تولد تا تکامل رشد دندانها در دهان و به ثمر رسيدن آنها براي انجام اعمال چهارگانه حياتي بخصوص بلع، صحبت کردن و جويدن برنامهريزي شده است.
قبل از اينکه دندانها در دهان پديدار شوند و فاکتورهاي مؤثر در اکلوژن نظير CR, VD در منطقه جنيني بوجود ميآيند که تمام آنها هدايت کننده محل برقراري دندانها ميباشند.
سخني از فاکتورهاي مؤثر در اکلوژن که بسيار کاربردي بود و روزمره دانسته و ندانسته از آن در درمان دندانپزشکي استفاده ميشود، به ميان خواهد آمد. از موارد ديگر، کينزيولوژي(حرکت شناسي فک پايين) مورد توجه قرار خواهد گرفت. در اين جا بد نيست از فردي به نام دکتر مهراد نام ببريم که حضور به صورت مستمع آزاد در کلاسهاي ايشان مرا بياد پاي کبوتري به روي سطوح دندانها در نتيجه حرکات قدامي خلفي و طرفي فک پايين مياندازد. هر جا که هستند سلامتي برايشان آرزو دارم.
کينزيولوژي رکني از ارکان اکلوژن ميباشد که دراين راستا سعي خواهد شد با به کارگيري انيميشنهاي خاصي مشکلات يادگيري آن مرتفع گرديد
دستگاه جويدن تنها قسمتي از بدن است که بادو مفصل همزمان با هم حرکت ميکند. حرکات بايستي طوري صورت گيرند که اجزاء متشکله سنگ و شيشه کنار هم بتوانند در سلامتي بسر برند. مينا چون سنگ، بافت حساس ديگري چون ليگامانهاي پريودنتال و ساير بافتهاي حساس مثل شيشه ترد و شکننده هستند. حفظ سلامتي اين دستگاه منوط به آگاهي از علم حرکات فکي ميباشد.
دستاندازي به اکلوژن بدون آگاهي از تئوريهاي اکلوژن نميتواند بيماران را به سرمنزل درمان هدايت کند.
خوشبختانه اين سيستم پويا، آگاه و خود درمان بوده ودستگاه جويدن ميتواند خود به خود خطاهاي حاصل را از بين ببرد؛ يا بهتر بگويم به طرزي عملکرد خود را تغيير دهد که بتواند از خطاهاي حاصل فرار نمايد. لذا اجزاء را با هم هماهنگ ميکند.ايجاد هماهنگي تا وقتي صورت ميگيرد که سدهاي حمايتي شکسته نشود؛ در صورت شکسته شدن سدهاي حمايتي بيماري يا به عبارتي TMD پديد ميآيد و علائم و نشانهها زماني عريان ميگردند که برخي اوقات درمان آن بسيار دير شده است و ميبايست علاج واقعه قبلاً صورت گيرد.
* شما به عنوان يک معلم و استاد که سالها با دانشجويان کار موفق علمي داشتهايد براي اکلوژن در پروتز چه ترمها و مواردي را در گرايش ثابت، پارسيل متحرک و متحرک کامل در نظر ميگيريد و چگونه بايد مباحث تئوري و عملي آن را آموخت و به کار گرفت؟
دکتر مسعود اجلالي: اگر تعريف اکلوژن را بر مبناي تماسهاي دنداني تصور کنيم، چندان تعريف جامعي نيست و فقط بخشي از اکلوژن را در بر ميگيرد.
در درمانهاي جايگزيني دندانها که بخشي از اکلوژن به آن معطوف ميگردد رعايت اصول اکلوژن در پروتز ثابت(متکي بر دندانهاي طبيعي) (پارسيل متکي بر بافت و دندانهاي طبيعي) و پروتز کامل (متکي بر بافت) و در نهايت پروتزهاي متکي بر ايمپلنت تدابير خاصي را طلب مينمايد. تفاوتهايي وجود دارد که مسلماً در اين همايش در پانلهايي خاص به آنها اشاره خواهد شد. اصول اکلوژن بر مبناي دندانهاي طبيعي استوار ميباشد و آنچه آفرينش براي اين دستگاه منظور نموده بايستي بازسازي گردد. ليکن با تغيير در بافتهاي ساپورت دهنده پروتزها، بايستي تغييراتي در دندانهاي مصنوعي و طبيعي داده شود تا تحمل نيروها به وسيله بافت ساپورت دهنده مقدور بوده، تخريب آنها تشديد نگردد.
حتي در دندانهاي طبيعي وقتي بافت ساپورت دهنده آن تغيير ميکند، تغيير در Occlusal scheme نيز از ضروريات اکلوژن ميباشد.
* در مورد اکلوژن ديدگاههاي مختلفي وجود دارد. اين ديدگاهها روي چه مواردي توافق و روي چه عناويني متفاوت فکر ميکنند و به نظر شما شرکتکنندگان چگونه بايد به يک نتيجه کاربردي در آشنايي با متدهاي مختلف برسند؟
دکتر مسعود اجلالي: در مورد ديدگاههاي مختلف در مکاتب مختلف، بايد سعي بر اين باشد که از ديدگاههاي مشترک و تقريباً همهگير استفاده شود.
در اين همايش سعي بر آن ميباشد تا جايي که مقدور است از تناقضها پرهيز گرديده و به نکات مشترک روي آورده شود. تناقضها ميتوانند عاملي براي طراحي تحقيقاتي گردند که در دانشکدهها صورت ميگيرد و از آن براي انجام تحقيق بهره گرفته شود. ليکن در چنين همايشهايي تلاش ميشود که از ديدگاههاي هماهنگ بهره گرفته شود. تا همکاران بتوانند بهره علمي بيشتري برده و در کارهاي درماني روزانه خود آنها را به کار گيرند. امروزه ديدگاههاي مختلف در اکلوژن، خوشبختانه با مطالعه بيشتر و تحقيقات (با مواد و روشهاي پيشرفته) و واقعنگري، به سمت و سوي يکديگر در حرکتند. بهرحال تضادها بهتر است در دورههاي تخصصي مورد بررسي قرار گيرند تا در محافل و همايشهايي براي عموم دندانپزشکان.
* شما از چه ديدگاهي به اکلوژن نگاه ميکنيد و در همايشهاي (1) و (2) روي چه موضوعات کليدي سخنراني خواهيد خوب استفاده کنند و کدام گروه از دندانپزشک عمومي راتشويق به شرکت در اين سمينارها عملي ميکنيد؟
دکتر مسعود اجلالي: همان طور که گفتم اکثر ديدگاههاي اکلوژني را در حد توان مورد مطالعه قرار دادهام در مقالات مختلف چون موارد تحقيق متنوع است، هماهنگ کردن اين موارد (matching) بسيار مشکل ميباشد. بدين لحاظ در نتايج حاصله نيز تفاوتهايي وجود دارد که براي همکاران جوان در برخي اوقات مشکلاتي را فراهم مينمايد. يا به عبارت سادهتر سردرگمي ايجاد مينمايد. ليکن از طرف دانشمندان ذيربط خدمات زيادي صورت گرفته است تا بتوانند اکلوژن را با روش سادهتر و کاربرديتر به دانشجويان عرضه نمايند. من با اين ديدگاه موضوعات کليدي اکلوژني که اکثريت پذيرفتهاند را مورد نظر قرار دادم سعي در کاربردي کردن آنها در دانشکده دارم و ميزان موفقيت در آن منوط به رأي فراگيران ميباشد.
به هر حال همکاران صاحبنظر بايستي چنان عمل نمايند که اکلوژن به عنوان يک پديده دست نيافتني مطرح نشود، بلکه ژ راهحلهاي سادهتري براي فراگيري آن پيشنهاد شود. برنامههاي اينجانب در اکلوژن (1) و (2) منظور شده است که ميتوانيد به آن برنامه مراجعه فرماييد.
دکتر پارسا آتش رزم
در پزشکي براي بيشتر عفونتها، اگر عامل باکتريايي آن مشخص شود(cause effect) با درمان آنتيبيوتيکي معين درمان غالباً قطعي است اما در مورد اختلالات TMD به راحتي نميتوان بين علت- معلول (cause effect) رابطه سادهاي پيدا کرد؛ نميتوان يک عامل اکلوزالي را عامل قطعي دانست که با حذف آن تمام اختلالات مرتبط با آن سيستم رفع شود.
دکتر پارسا آتشرزم دبير علمي همايش اکلوژن(1) و(2) با ديد وسيع و درايت کافي همراه با ساير همکاران سخنران و در کنار مديريت علمي سازنده، کارآمد و خلاق انجمن عمومي دکتر بهزاد فرخزاد، کار تدوين و برنامهريزي همايش اکلوژن را به سرانجام رساندند. در ذيل متن گفتگويي سرشار از مباحث علمي پيچيده تقديم ميگردد:
* همکار محترم جناب آقاي دکتر پارسا آتشرزم جنابعالي از ابتداي شکلگيري بحث برگزاري همايش اکلوژن، در انجمن دندان پزشکان عمومي ايران حضور داشتهايد و به عنوان دبير علمي همايش، اين مسئوليت حساس را به عهده گرفتهايد نتايجي که از اين بحث انتظار داريد، چيست؟
دکتر پارسا آتشرزم: با عرض سلام، همانگونه که مستحضر هستيد موضوع اکلوژن فصل مشترک غالب رشتههاي دندانپزشکي بوده، توجه به آن اجتنابناپذير است. در اين همايش دو مرحلهاي، در مرحله اول بيشتر به بنيانهاي سيستم system) (Masticatory يعني فانکشن طبيعي و غير طبيعي، عوامل تأثيرگذار در فانکشن و درمانهاي مورد نظر پرداخته ميشود. به عبارتي در همايش اکلوژن(1) در مورد مباحث باليني اکلوژن مثلاً اکلوژن در پروتزهاي متحرک، ثابت و يا ايمپلنت و ارتودنسي کمتر بحث ميشود و بيشتر به مطالعه اکلوژن و رابطه و نقش آن با اختلالات مفصل گيجگاهي فکي (Temporomandibular Disorder TMD) که هم اکنون يک ترم مورد قبول ADA جهاني است پرداخته ميشود.
* يکي از موضوعاتي که به طور جدي مطرح است اين است که ابتدا بايد دانش آکادميک و تئوريک را در زمينه هر بحث علمي به طور جدي آموخت، سپس به کاربرد عملي آن دست يافت، در اين همايش مباحث تئوريک طراحي شده است؟
دکتر پارسا آتشرزم: هرچند در متن اين سؤال پاسخ هم وجود دارد، اصولاً در تمام زمينههاي علمي، دانش آکادميک و تئوريک مبناي اوليه و شناخت پديدههاي علمي است يعني در علوم پزشکي شناخت زمان از آناتومي و فيزيولوژي شروع، سپس شناخت بيماري(پاتولوژي) و درمان رکن اساسي ميشود. بر اين اساس نوع نگاه در همايش اکلوژن با کنگرهها تا حدودي متفاوت است. در کنگره سخنرانان و محققين، تجربيات باليني و تحقيقات خود را ارائه کرده و به بحث ميگذارند. حتي در يک پانل در موضوع خاصي نظرات ميتواند متفاوت باشد. در اين همايش حتيالمقدور سعي خواهد شد به جنبههاي تئوريک اکلوژن به مفهوم عام و دقيقتر به اختلالات مفصل گيجگاهي فکي يعني آناتومي فانکشنال، وظايف مهم اين سيستم، نقش Dentition در پديداري وظايفي مانند جويدن و بلع، روابط مرکزي عمودي يعني پارامتري اکلوژني، معيارهاي اکلوژن مطلوب، اتيولوژي، علائم و نشانههاي TMD ، تشخيص TMD، درمان اختلالات سيستم ماضغه بر مبناي اصول و تفاهم مشترکي پرداخته شود.
اين نکته قابل توجه است که به دليل نقش احتمالي اکلوژن و تأثير آن بر فانکشنها و وظايف سيستم ماضغه، اين موضوع بيشتر در دندانپزشکي مورد توجه قرار گرفته است تا رشتههاي ديگر علوم پزشکي.
علاقه و کنجکاوي گسترده در اين حوزه و همچنين شناخت ناکافي از اين سيستم باعث شده است که در اين حوزه سبک (Concept) تئوري وروشهاي درماني متفاوت باشد و همين عوامل باعث شده است تا حدودي شاهد سردرگمي در اين حوزه باشيم. از جمله بايد اينگونه استنباط نشود که رويکردهاي درماني در اين حوزه موفق نبوده است، بلکه هدف از تبيين آن اين است که متأسفانه هنوز به دليل پيچيدگي اين سيستم و مهمتر، نقش عوامل متعدد در ايجاد اختلالات سيستم ماضغه (چون فقط يک عامل مانند اکلوژن در ايجاد آن نقش ندارد) در اين زمينه شاهد رويکردهاي متفاوتي هستيم. به همين دليل کوشش خواهد شد اصول بنيادي تئوريک مرتبط با اکلوژن و فانکشن سيستم ماضغه بيشتر مورد بحث قرار گيرد.
پس ميتوان گفت طراحي مباحث ايجاد شده در اين همايش به دليل طبيعت موضوع بيشتر جنبه تئوريک داشته و هدف آن است که يک رويکرد منطقي و علمي براي مطالعه اکلوژن و فانکشن سيستم ماضغه پيدا کنيم. همان گونه که در متون مرتبط با اين موضوع آمده است، درک روابط اکلوزالي نرمال و فانکشنهاي متعدد اين سيستم پيش نياز دخالت در اختلالات سيستم جونده است.
* اکلوژن به عنوان يک ترم اختصاصي در دندان پزشکي در چه حوزههايي دخالت دارد و شما رويکردتان به اکلوژن در دندانپزشکي در رشتههاي مختلف چگونه است و نقش آن را در درمان دندان پزشکي چگونه تعريف ميکنيد؟
دکتر پارسا آتشرزم:اکلوژن در غالب حوزههاي دندانپزشکي تأثيرگذار است. حتي اگر واژه اکلوژن را با تعريف سادهاي همين تماس سطوح برنده و جونده دندانها در نظر بگيريم، به هر نحوهاي اين سطوح تحت تأثير و يا مداخله قرار گيرد از درمانهاي ساده و محافظهکارانه مثل يک ترميم ساده تا درمانهاي پيچيده مانند بازسازي کامل اين سيستم متأثر ميشود و تأثير و نقش آن بر روي اجزاي ديگر اين سيستم ديده خواهد شد. پس در تمام حوزهها نقش دارد.
البته در اينجا دو نکته را بايد از هم تميز داد يکي نقش احتمالي اکلوژن در ايجاد بيماريهاي سيستم ماضغه است که نياز به مطالعات وسيع و گستردهاي در اين زمينه هنوز حس ميشود. به عبارت ديگر نقش اکلوژن را به صورت يک عامل مکانيکي و تک بعدي در ايجاد اختلالات TMD ندانيم. مثالي ذکر کنم؛ در پزشکي براي بيشتر عفونتها، اگر عامل باکتريايي آن مشخص شود (Cause – effect) با درمان آنتيبيوتيکي معين درمان غالباً قطعي است اما در مورد اختلالات TMD به راحتي نميتوان بين علت- معلول (Cause – effect) مثلاً رابطه سادهاي پيدا کرد؛ نميتوان يک عامل اکلوزالي را عامل قطعي دانست که با حذف آن تمام اختلالات مرتبط با اين سيستم رفع شود. نکته دوم نقش اکلوژن در درمانهاي متداول دندانپزشکي، از دندان پزشکي اطفال تا ايمپلنت است که در هر حوزه با رويکرد خاصي در اين زمينه فراوان بحث شده است و هر رشته الزامات و روش و تکنيک خاص خودش را بر رسيدن به اهداف معين تعريف کرده است، که به اين مباحث بيشتر در اکلوژن (2) پرداخته خواهد شد.
* انجمن دندانپزشکان عمومي ايران همايش ايمپلنت (1) و(2) را در سال 1386 برگزار کرد و اکنون با اکلوژن(1) و(2) يکي ديگر از اين مباحث را وارد عرصه علمي کرده است، سخنرانيهاي جنابعالي در چه حوزههايي است و براي اينکه اکلوژن در کوريکولوم آموزشي قرار گيرد چه توصيهاي داريد؟
دکتر پارسا آتشرزم:سخنراني بنده درهمايش ايمپلنت مربوط به «نقش بيومکانيک در موفقيت طولاني مدت ايمپلنت» بود.
در اکلوژن(1) سخنراني اينجانب در مورد «آناتومي فانکشنال سيستم جونده» و در اکلوژن (2) در مورد «معيارهاي اکلوزالي در پروتزهاي متکي بر ايمپلنت» خواهد بود.
در مورد بخش دوم سوال که مبحث اکلوژن در کوريکولوم آموزشي قرار گيرد. مستحضر هستيد که در مورد اکلوژن با ديدگاه خاص هر رشته به ويژه در پروتزهاي دنداني به شکل گسترده بحث ميشود و هر حوزه سعي دارد که با استفاده از روشهاي جديد و ابداعات، رويکرد موفقي در درمان بيماران با کمترين ناراحتي و هزينه داشته باشد.
اما اگر منظور آن است که اکلوژن و نقش آن به عبارتي شناخت سيستم جونده system) (Masticatory در کوريکولوم آموزشي گنجانده شود، در اين باره ميتوان براي کوريکولوم آموزشي دندان پزشکي عمومي برنامه حداقلي را ارائه داد و از کوريکولوم آموزشي دانشکدههاي معتبر بهره برد. امروز در دانشکدههاي معتبر دندان پزشکي دنيا مراکزي نظير Orofacial pain center و يا division of Masticatory function وجود دارد ذکر اين مطلب خالي از لطف نيست که اصولاً به موضوعاتي نظير اکلوژن و يا ايمپلنت که متولي آن بخش خاصي نيست و يا اصطلاحاً Multidisplinry است، در کوريکولوم آموزشي دندانپزشکان عمومي کمتر توجه شده است.
* در اکلوژن ديدگاههاي مختلفي در سطوح علمي وجود دارد اين اختلاف ديدگاهها در مورد اکلوژن و تأثيرات آن در TMJ و TMD از کجا منشأ ميگيرد و همکاران دندان پزشک در اين رويکرد چگونه به يک پروتکل درماني دست مييابند؟
دکتر پارسا آتشرزم:وجود ديدگاههاي متفاوت در مورد اکلوژن و يا دقيقتر در مورد علت و يا علل اختلالات سيستم جونده به دليل پيچيدگي اين سيستم است. اگر به تاريخچه مرتبط با اين موضوع نگاه کنيم و ترمينولوژيهاي مرتبط با آن را نگاه کوتاهي بيندازيم از زمان ابداع واژه سندرم کاستن(Casten syndrome) تا واژه (Tempromandisorder) TMD که در حال حاضر واژه پذيرفته شده است، 50 سال زمان سپري شده است.همچنين در بررسي 57 مطالعه وتحقيق اپيدميولوژيک نشان داده شده است که 35 مطالعه عوامل اکلوزالي و يا نقش اکلوژن در ايجاد نشانهها و علائم TMD را مرتبط ميدانند و 22 مطالعه نقشي براي اکلوژن قائل نيستند. نکته جالبتر آن که از 35 تحقيقي که نقش اکلوژن را با TMD مرتبط ميدانند، وضعيتهاي اکلوزال متفاوت و گوناگوني را در يافتهها و نتيجهگيريهاي خود عنوان کردهاند؛ يعني فقط «يک عامل اکلوزالي معين» در ايجاد اختلالات TMD نقش ندارد. لذا به دليل همين پيچيدگي به يقين نميتوان نقش اکلوژن را پذيرفت و يا رد کرد بلکه عوامل، متعدد (Multi factorial) ميباشند.
متأسفانه اين پديده گوناگوني نشانهها و علائم (Sign & symtoms) تشخيص و به تبع آن درمان را پيچيده ميکند شايد مثالي تا حدودي اين بغرنجي را روشن کند: در مورد ايجاد پوسيدگي، آن را مولتي فاکتوريال ميدانند يعني فقط عامل باکتري استرپتوکوکوس ميوتانس(Strep mutams) اشاره نميکنند بلکه تغذيه، بهداشت دهان، عوامل فرهنگي و محيطي را هم مؤثر ميدانند. اما وقتي دنداني پوسيده شد، رويکرد درماني مشخص و معين و اگر به درستي انجام شود موفق است. متأسفانه در مورد TMD اين گونه نيست يعني پيچيدگي و تعدد عوامل در اينجا بيشتر است و لذا رويکرد درماني باتوجه به نشانه و علائم آن متنوع ميباشد و در مواردي پاسخ به درمانها پاسخ منفي است. پس بايد رويکردهاي گوناگوني را در صفحه درمان در نظر داشت و اينجاست که با چالش روبرو ميشويم.
* اهميت همايش اکلوژن (1) و (2) را چگونه ميبينيد و توصيه شما براي حضور در اين همايش به همکاران دندانپزشک به عنوان دبير علمي همايش که زحمات بسياري را متقبل شدهايد، چيست؟
دکتر پارسا آتشرزم:از ديدگاه اينجانب اهميت اين همايش در افزايش و ارتقاء دانش تئوريک و آگاهي ما از سيستم جونده خواهد بود. دندانپزشکان فقط پزشک دندان نيستند بلکه پزشک سيستم جونده هستند. اين سيستم خوشبختانه و يا متأسفانه يکي از پيچيدهترين سيستمهاي بدن است، وظايف چندگانه دارد. بيماريهاي آن متنوع و گوناگون است به دليل گستردگي و تبعات بيماريهاي لثه و پوسيدگي و درمانهاي متنوع آن، به خود سيستم به صورت يکپارچه کمتر توجه شده است و بيشتر به اين دو بيماري و عوارض آن پرداخته شده است. اين سيستم، آناتومي و فيزيولوژي جالب توجه و بغرنجي دارد، با احساس، هيجان و روان هم مرتبط است. اميدوارم حداقل مزيت همايش آن باشد که نگاهي دوباره با زوايه ديد ديگر به اين سيستم که متولي آن هستيم داشته باشيم و از تجربيات گرانقدر اساتيد که در اين حوزه به طبابت و پژوهش اشتغال دارند بهره ببريم و شرکت همکاران ارجمند، انتقادات و پيشنهادات سازنده دوستان به ارتقاي علم دندانپزشکي در اين حوزه کمک شاياني بنمايد.
دکتر محمدحسین پدرام
* تعريف و اهميت اکلوژن را بيان بفرماييد؟
دکتر محمدحسين پدرام: سادهترين تعريف اکلوژن عبارتست از تماس دندانهاي بالا و پايين و نحوه حرکت دندانها روي يکديگر، همين تعريف به ظاهر ساده، سرمنشاء و پايه و اساس مطالعات متفکرين علم آناتومي و بيومکانيک و متخصصين پروتز و ارتودنسي و تقريباً تمامي زير مجموعههاي دندانپزشکي گرديده است. که عشق آسان نمود ولي افتاد مشکلها.
اين مطالعات باعث پيدايش انواع آرتيکلاتورها و تئوريهاي مختلف اکلوژن و مکتبها و ديدگاههاي مختلف در اين زمينه گرديد.
براي تماس و حرکت دندانها روي يکديگر نياز به مطالعه روي سه قسمت اصلي ميباشد.
1- دندانها و مورفولوژي آنها
2- بافت نرم و سختِ نگهدارنده دندانها
3- سيستم جونده (در اين سيستم بايد TMJ- رابطه عصبي و عضلاني سيستم جونده و انواع اکلوژن بررسي شود).
به هماهنگي سه مجموعه فوق Stomatognathic system ميگويند. اگر هر کدام از اجزاي اين مجموعه دچار مشکل شود، سيستم فوق دچار يک سيکل معيوب ميگردد که پيدا کردن علت علائم و درمان آن به عهده متخصصين اکلوژن ميباشد.
با توجه به تعريف فوق اهميت اکلوژن در تمامي درمانهاي دندانپزشکي مشخص ميشود. به عنوان مثال در صورت وجود يک ترميم ساده آمالگام يا کامپوزيت که مقداري بلندتر از حالت نرمال قرار گرفته باشد، در هنگام تماس دندانها بايکديگر، روي آن دندان فشار بيش از حد وارد ميشود و اعصاب پروپريوسپتيو بين ليگامانهاي پريودنتال همان دندان از طريق سيستم عصبي اين فشار را به مراکز فوقاني عصبي اطلاع ميدهد و مرکز کنترل عصبي به عضلات جونده دستور ميدهد به نحوي در حالت انقباض قرار گيرند که به آن دندان فشار کمتري وارد شود. با استمرار درد، کنديل هم درون گلونوئيد فوسا نميتواند در حالت CR طبيعي قرار گيرد و فرد به طور غيرعادي دچار دندان قروچه ميشود تا بتواند بلندي آن دندان را با سايش کمتر کند و با گذشت زمان و با سايش غير طبيعي بعضي از دندانها، فرد يک اکلوژن غير طبيعي جديد پيدا ميکند. پس ملاحظه ميکنيد يک ترميم غلط ميتواند منجر به پيدايش يک سيکل معيوب در سيستم جونده گردد، که ايجاد درد و ديس فانکشن عضلاني و اکلوژن غلط و دندان قروچه غير طبيعي از عوارض آن ميباشد. همين سيکل معيوب ميتواند با منشأ اوليه کنديل يا عضلات شروع شده و باعث بروز سردردهاي مزمن، صداي مفصلي و ... گردد.
* به نظر شما دندانپزشکان عمومي در چه مراحلي از درمان بايد به اکلوژن توجه نمايند؟
دکتر محمدحسين پدرام: همانگونه که در جواب سؤال اول اشاره کردم در تمامي درمانهاي دندانپزشکي از يک ترميم ساده تا پيچيدهترين درمانهاي پروتزي و حتي در کشيدن يک دندان بايد به اهميت اکلوژن توجه شود. به عنوان مثال اگر بعد از خارج کردن يک دندان، اقدام به جايگزين نمودن دندان از دست رفته نشود، دندان فک مقابل و دندانهاي طرفي تمايل پيدا ميکند تا به سمت فضاي بيدنداني حرکت نمايند و در نتيجه اين حرکت، در زمان فانکشن، سطوح جونده هارموني و يکنواختي خود را از دست ميدهند و در نهايت منجر به (Interference) ، تداخل و تماسهاي زودرس ميگردد که باعث بروز همان مشکلاتي ميشود که در بالا به آن اشاره شد. با توجه به اينکه دندانپزشکان عمومي در خط مقدم درمان بيماران دنداني قرار دارند، نقش بسيار مهمي در پيشگيري از اختلالات احتمالي بعدي و همين طور کشف بيماريهاي مربوط به اکلوژن بر عهده آنان ميباشد و بايد از مفاهيم پايهاي مربوط به اکلوژن آگاه شوند تا هم درمانهاي مربوط به دندانپزشکي را در حوزه مسئوليت خود را به نحوه انجام دهند تا منجر به بيماريهاي مربوط به اکلوژن نشوند، همچنين بتوانند با تشخيص به موقع، بيماران مبتلا به ناهنجاريهاي اکلوژني را به متخصصين معرفي نمايند.
خبرنامه: در کنگره اخير ICOI که در ونيز ايتاليا برگزار شد موضوع صحبت شما در رابطه با اکلوژن بود، در مورد زمان و علت انتخاب موضوع بيشتر بفرماييد؟
دکتر محمدحسين پدرام: موضوع صحبت من اهميت اکلوژن درانواع پروتزهاي متکي بر ايمپلنت بود. چون تعداد سخنرانان از سراسر دنيا زياد بود زمان سخنراني اکثر سخنرانان 15 دقيقه بود ولي به خاطر اهميت موضوع مدت سخنراني من 30 دقيقه انتخاب شده بود. چون من قبلاً از مدت زمان سخنراني مطلع بودم مطالب سخنراني را که براي بازآموزي و کلاس مدون به مدت يک ساعت و نيم تنظيم کرده بودم با خود بردم و با اينکه آن را در حد 30 دقيقه کاهش داده بودم ولي توانستم حق مطلب را در مورد اهميت اکلوژن در پروتزهاي متکي بر ايمپلنت به نحو احسن ادا کنم و بحث خيلي مورد استقبال قرار گرفت.
* آيا به نظر شما سرفصلهاي ارائه شده در اکلوژن (1) در حدي هست که منجر به تغييرات راهبردي در شيوه درماني دندانپزشکان عمومي شود؟
دکتر محمدحسين پدرام: برنامههاي ارائه شده در اکلوژن 1 به صورت تئوريک ميباشد و به نحوي انتخاب شده است که قدم به قدم اطلاعات ضروري را به همکاران محترم ارائه کند، تا با شناخت آنها درمانهاي عملي خود را به نحوي ارتقاء دهند که اين درمانها منجر به انواع اختلالات اکلوژني نگردد. در هيچ کنگرهاي با اين وسعت به مبناي تئوريک اکلوژن پرداخته نشده است. با اينکه مباني علمي اکلوژن سخت و دشوار است ولي با اين چيدمان خوب و با اساتيد گرانقدري که مطالب را ارائه خواهند داد، من مطمئنم که اين کنگره يکي از پربارترين و مفيدترين همايشها براي دندانپزشکان عمومي خواهد شد تا آمادگي پيدا کنند که درهمايش اکلوژن (2) با آگاهي و شادابي بيشتري مطالب عملي اکلوژن را پيگيري نمايند.
* شما درهمايش اکلوژن (2) در مورد اهميت اکلوژن در انواع پروتزهاي متکي بر ايمپلنت سخنراني داريد لطفاً مختصري در مورد اهميت اين موضوع توضيح دهيد.
دکتر محمدحسين پدرام: به طوري که همکاران محترم اطلاعدارند دندانهاي طبيعي و پروتزهاي متکي بر ايمپلنت تفاوتهاي فراواني با هم دارند. به طور مثال:
1- دندانهاي طبيعي داراي حرکات طرفي و آپيکالي مشخص هستند که در ايمپلنتها اين حرکات يا وجود ندارد يا بسيار ناچيز است.
2- دندانهاي طبيعي داراي الياف PDL هستند ولي ايمپلنتها اين الياف را ندارند و مستقيماً به استخوان به صورت Rigid متصل ميباشند.
3- در اطراف ريشه دندانهاي طبيعي و در لابهلاي الياف PDL اعصاب پروپريو سپتيو وجود دارد که فرد را از مقدار فشار وارده آگاه ميسازد ولي در ايمپلنتها اين گيرنده عصبي وجود ندارد.
4- اگر نيروي اکلوزالي بيش از حد و غيرعادي به دندانها وارد شود، علامت ناشي از اين فشار اضافه در دندانهاي طبيعي به صورت حساسيت در هنگام فشار- حساسيت به گرما و هيپرمي ميباشد.
اما اگر اين نيروهاي غير عادي به ايمپلنت وارد شود هيچکدام از علائم فوق در آن مشاهده نميشود و فقط منجر به تحليل و از بين رفتن استخوان اطراف ناحيه گردن ايمپلنت ميشود. پس به طوري که ملاحظه ميفرماييد تفاوتهاي اکلوژن بين دندانهاي طبيعي و پروتزهاي متکي بر ايمپلنت بسيار زياد ميباشد. افرادي که در حوزه ايمپلنت فعاليت ميکنند بايد با انواع تئوريهاي مربوط به اکلوژن آشنايي داشته باشند و برحسب مورد يکي از انواع اکلوژنها را استفاده نمايند. من در سخنراني خود به تفصيل در مورد اين تفاوتها و اکلوژن مورد نياز انواع پروتزهاي متکي بر ايمپلنت؛ از يک ايمپلنت تکواحدي تا بريجها و پروتزهاي ثابت تمام فک و اوردنچرها و اکلوژن مربوط به اتصال ايمپلنت به دندان طبيعي بحث خواهم کرد.
* توصيه شما به دندان پزشکان عمومي در مورد همايش اکلوژن( 1) و( 2) چيست؟
دکتر محمدحسين پدرام: دندانپزشکان ما به قدري علاقمند و باهوش و مشتاق مسائل علمي هستند و به قدري براي ارتقاء کيفيِ کارِ کلينيکي خود علاقه نشان ميدهند که نيازي به هيچ توصيهاي ندارند. همانگونه که قبلاً هم توضيح دادم با توجه به اينکه اکلوژن، کليد موفقيت تمامي درمانهاي دندان پزشکي خصوصاً پروتز ميباشد، من ايمان دارم که هر دو همايش با استقبال گرم همکاران مواجه خواهد شد.
* نقش انجمن دندان پزشکان عمومي ايران را در طرح مسائل کليدي دندان پزشکي چگونه ميبينيد؟
دکتر محمدحسين پدرام: تمامي تشکلهاي غير دولتي با فعاليتها و برنامهريزيهاي خود ميتوانند بازوي توانمندي براي مراکز تصميمگيري دولتي شده و در هدايت برنامهريزيهاي کلان نقش مهمي داشته باشند. انجمنهاي دندانپزشکي موجود نيز هر کدام تلاش ميکنند در جهت ارتقاء کيفي خدمات دندانپزشکي گامهايي بردارند. انجمن متخصصين پروتزهاي دنداني به عنوان قديميترين انجمن دراين زمينه واجد کارنامه قابل قبولي در کنار ديگر انجمنها ميباشد ولي انجمن دندانپزشکان عمومي ايران با اينکه هم از نظر سال تأسيس و هم از نظر ميانگين سني اعضاء هيئت مديره و ديگر ياران خود بسيار جوان است، با برگزاري کلاسهاي مدون و انتشار خبرنامه و مجله و برگزاري کنگرهها و همچنين با طرح مباحثي مانند همايش زيبايي- همايش ايمپلنت(1)و (2) و اکنون نيز با برگزاري همايش اکلوژن (1)و (2) بسيار موفق عمل کرده است و هويت و جان تازهاي به کالبد مقوله انجمنداري دميده است.
سادهترين تعريف اکلوژن عبارتست از تماس دندانهاي بالا و پايين و نحوه حرکت دندانها روي يکديگر، همين تعريف به ظاهر ساده، سرمنشاء و پايه و اساس مطالعات متفکرين علم آناتومي و بيومکانيک و متخصصين پروتز و ارتودنسي و تقريباً تمامي زير مجموعههاي دندان پزشکي گرديده است. که عشق آسان نمود ولي افتاد مشکلها.اين مطالعات باعث پيدايش انواع آرتيکلاتورها و تئوريهاي مختلف اکلوژن و مکتبها و ديدگاههاي مختلف در اين زمينه گرديد.براي تماس و حرکت دندانها روي يکديگر نياز به مطالعه روي سه قسمت اصلي ميباشد.1- دندانها و مورفولوژي آنها2- بافت نرم و سختِ نگهدارنده دندانها3- سيستم جونده (در اين سيستم بايد - رابطه عصبي و عضلاني سيستم جونده و انواع اکلوژن بررسي شود).به هماهنگي سه مجموعه فوق ميگويند. اگر هر کدام از اجزاي اين مجموعه دچار مشکل شود، سيستم فوق دچار يک سيکل معيوب ميگردد که پيدا کردن علت علائم و درمان آن به عهده متخصصين اکلوژن ميباشد.با توجه به تعريف فوق اهميت اکلوژن در تمامي درمانهاي دندانپزشکي مشخص ميشود. به عنوان مثال در صورت وجود يک ترميم ساده آمالگام يا کامپوزيت که مقداري بلندتر از حالت نرمال قرار گرفته باشد، در هنگام تماس دندانها بايکديگر، روي آن دندان فشار بيش از حد وارد ميشود و اعصاب پروپريوسپتيو بين ليگامانهاي پريودنتال همان دندان از طريق سيستم عصبي اين فشار را به مراکز فوقاني عصبي اطلاع ميدهد و مرکز کنترل عصبي به عضلات جونده دستور ميدهد به نحوي در حالت انقباض قرار گيرند که به آن دندان فشار کمتري وارد شود. با استمرار درد، کنديل هم درون گلونوئيد فوسا نميتواند در حالت طبيعي قرار گيرد و فرد به طور غيرعادي دچار دندان قروچه ميشود تا بتواند بلندي آن دندان را با سايش کمتر کند و با گذشت زمان و با سايش غير طبيعي بعضي از دندانها، فرد يک اکلوژن غير طبيعي جديد پيدا ميکند. پس ملاحظه ميکنيد همين سيکل معيوب ميتواند با منشأ اوليه کنديل يا عضلات شروع شده و باعث بروز سردردهاي مزمن، صداي مفصلي و ... گردد. همانگونه که در جواب سؤال اول اشاره کردم در تمامي درمانهاي دندانپزشکي از يک ترميم ساده تا پيچيدهترين درمانهاي پروتزي و حتي در کشيدن يک دندان بايد به اهميت اکلوژن توجه شود. به عنوان مثال اگر بعد از خارج کردن يک دندان، اقدام به جايگزين نمودن دندان از دست رفته نشود، دندان فک مقابل و دندانهاي طرفي تمايل پيدا ميکند تا به سمت فضاي بيدنداني حرکت نمايند و در نتيجه اين حرکت، در زمان فانکشن، سطوح جونده هارموني و يکنواختي خود را از دست ميدهند و در نهايت منجر به ، تداخل و تماسهاي زودرس ميگردد که باعث بروز همان مشکلاتي ميشود که در بالا به آن اشاره شد. با توجه به اينکه تا منجر به بيماريهاي مربوط به اکلوژن نشوند، همچنين بتوانند با تشخيص به موقع، بيماران مبتلا به ناهنجاريهاي اکلوژني را به متخصصين معرفي نمايند. موضوع صحبت من اهميت اکلوژن درانواع پروتزهاي متکي بر ايمپلنت بود. چون تعداد سخنرانان از سراسر دنيا زياد بود زمان سخنراني اکثر سخنرانان 15 دقيقه بود ولي به خاطر اهميت موضوع مدت سخنراني من 30 دقيقه انتخاب شده بود. چون من قبلاً از مدت زمان سخنراني مطلع بودم مطالب سخنراني را که براي بازآموزي و کلاس مدون به مدت يک ساعت و نيم تنظيم کرده بودم با خود بردم و با اينکه آن را در حد 30 دقيقه کاهش داده بودم ولي توانستم حق مطلب را در مورد اهميت اکلوژن در پروتزهاي متکي بر ايمپلنت به نحو احسن ادا کنم و بحث خيلي مورد استقبال قرار گرفت.: برنامههاي ارائه شده در اکلوژن 1 به صورت تئوريک ميباشد و به نحوي انتخاب شده است که قدم به قدم اطلاعات ضروري را به همکاران محترم ارائه کند، تا با شناخت آنها درمانهاي عملي خود را به نحوي ارتقاء دهند که اين درمانها منجر به انواع اختلالات اکلوژني نگردد. : به طوري که همکاران محترم اطلاعدارند دندانهاي طبيعي و پروتزهاي متکي بر ايمپلنت تفاوتهاي فراواني با هم دارند. به طور مثال:1- دندانهاي طبيعي داراي حرکات طرفي و آپيکالي مشخص هستند که در ايمپلنتها اين حرکات يا وجود ندارد يا بسيار ناچيز است. 2- دندانهاي طبيعي داراي الياف هستند ولي ايمپلنتها اين الياف را ندارند و مستقيماً به استخوان به صورت متصل ميباشند.3- در اطراف ريشه دندانهاي طبيعي و در لابهلاي الياف اعصاب پروپريو سپتيو وجود دارد که فرد را از مقدار فشار وارده آگاه ميسازد ولي در ايمپلنتها اين گيرنده عصبي وجود ندارد.4- اگر نيروي اکلوزالي بيش از حد و غيرعادي به دندانها وارد شود، علامت ناشي از اين فشار اضافه در دندانهاي طبيعي به صورت حساسيت در هنگام فشار- حساسيت به گرما و هيپرمي ميباشد.اما اگر اين نيروهاي غير عادي به ايمپلنت وارد شود هيچکدام از علائم فوق در آن مشاهده نميشود و فقط منجر به تحليل و از بين رفتن استخوان اطراف ناحيه گردن ايمپلنت ميشود. پس به طوري که ملاحظه ميفرماييد افرادي که در حوزه ايمپلنت فعاليت ميکنند بايد با انواع تئوريهاي مربوط به اکلوژن آشنايي داشته باشند و برحسب مورد يکي از انواع اکلوژنها را استفاده نمايند. من در سخنراني خود به تفصيل در مورد اين تفاوتها و اکلوژن مورد نياز انواع پروتزهاي متکي بر ايمپلنت؛ از يک ايمپلنت تکواحدي تا بريجها و پروتزهاي ثابت تمام فک و اوردنچرها و اکلوژن مربوط به اتصال ايمپلنت به دندان طبيعي بحث خواهم کرد. دندانپزشکان ما به قدري علاقمند و باهوش و مشتاق مسائل علمي هستند و به قدري براي ارتقاء کيفيِ کارِ کلينيکي خود علاقه نشان ميدهند که نيازي به هيچ توصيهاي ندارند. همانگونه که قبلاً هم توضيح دادم با توجه به اينکه اکلوژن، کليد موفقيت تمامي درمانهاي دندانپزشکي خصوصاً پروتز ميباشد، من ايمان دارم که هر دو همايش با استقبال گرم همکاران مواجه خواهد شد. انجمنهاي دندانپزشکي موجود نيز هر کدام تلاش ميکنند در جهت ارتقاء کيفي خدمات دندانپزشکي گامهايي بردارند. انجمن متخصصين پروتزهاي دنداني به عنوان قديميترين انجمن دراين زمينه واجد کارنامه قابل قبولي در کنار ديگر انجمنها ميباشد ولي انجمن دندانپزشکان عمومي ايران با اينکه هم از نظر سال تأسيس و هم از نظر ميانگين سني اعضاء هيئت مديره و ديگر ياران خود بسيار جوان است، با برگزاري کلاسهاي مدون و انتشار خبرنامه و مجله و برگزاري کنگرهها و همچنين با طرح مباحثي مانند همايش زيبايي- همايش ايمپلنت(1)و (2) و اکنون نيز با برگزاري همايش اکلوژن (1)و (2) بسيار موفق عمل کرده است و هويت و جان تازهاي به کالبد مقوله انجمنداري دميده است.
دکتر مجید نوحی
دکتر مجيد نوحي سالهاست که درمان بيماري مفصل گيجگاهي فکي و (TMD) فعاليت مستمر و پيگير داشتهاند، در همايش اکلوژن (1) و (2) ايشان در مورد ديدگاههاي خود سخنراني خواهند کرد. در ذيل گفتگويي توسط دکتر جمشيد زمان با دکتر نوحي انجام شده و متن مصاحبه را دکتر آرش زاهدي پياده کردهاند:
* آقاي دکتر ابتدا يک موضوع کلي را مورد بحث قرار دهيم که اکلوژن در دندانپزشکي از نظر جنابعالي چيست؟
دکتر مجيد نوحي: اکلوژن از واژه اکلود(Occlude) ميآيد و در واقع به نظر من معني لغوي آن رابطه فک تحتاني و فک فوقاني است. ضمناً يکي از مباحث بسيار بسيار پايهاي و مهم دندانپزشکي است که با همه رشتههاي تخصصي دندان پزشکي ارتباط مستقيمي با اکلوژن دارند حتي مبحث ترميمي که يکي از ساده ترين مباحث دندان پزشکي است.
* رابطه اکلوژن و TMJ يکي از مباحث علمي است. محل تلاقي نظرات همکاران صاحبنظر در زمينه اکلوژن و TMJ که حوزه فعاليت شماست اين دو بحث را يکي به طور مستقل و در ارتباط با ناهنجاريهاي اکلوژن چگونه مطرح ميکنيد؟
دکتر مجيد نوحي: به نظر من يکي از دلايل TMJ اکلوژن است. سابقاً براي بيماريهاي TMJ علل مختلف را در نظر ميگرفتند، حتي علل رواني؛ اما تصور برداشت من اين است که آن مباحث کمرنگ تر و بحث اکلوژن پررنگتر شده است. ما يک مجموعهاي داريم به نام دستگاه جويدن که از سه عنصر تشکيل شده است: 1- TMJ2-اکلوژن3- عضلات است که از بين اين سه عنصر اکلوژن از همه مهمتر است. وقتي دهان را باز ميکنيم و ميبنديم يعني دهان را اکلود ميکنيم، تبلور اين حرکت باز و بسته شدن دهان است. منشأ حرکت در چانه و دهان و اکلوژن نيست، بلکه منشا باز کردن و بستن و حرکتهاي طرفي فک تحتاني TMJ ميباشد. که مثل لوله عمل ميکند و فرض کنيد دهان را باز کرديد و ميخواهيد ببنيد اگر دندانها دقيقاً مطابق يک قاعده صحيح روي هم جفت نشوند، اثر تخريبي خود را روي چانه فک تحتاني نميگذارد بلکه روي لولا ميگذارد. درست مثل يک در که وقتي باز ميشود و بسته ميشود اگر يک ريگ زير در بگذاريم و به زور ببنديم، اثر تخريبي روي لولا اعمال ميشود، در مورد دهان هم همين طور است اگر دهان را ببنديم دندانها با حتي کمترين اختلاف زماني روي هم بيايند و يک طرف زودتر بسته شود و طرف مقابل ديرتر، اثر تخريبي روي TMJ ايجاد ميشود و باعث ميشود که کنديل يک طرف از موقعيت فيزيولوژيک خود خارج شود و اين عمل اثر تخريبي خود را روي عضلات ميگذارد و عضلات طرف مقابل دچار هايپراکتيويتي ميشوند. به همين دليل است که ميگويم دستگاه جويدن ما سه عنصر دارد يکي TMJ، يکي اکلوژن و يکي هم عضلات و همه اينها اثر تخريبي خودشان را روي TMJ ميگذارند. حالا اين مال اکلوژن ميتواند از اين طريق باشد که يک طرف بنا به دلايلي زودتر از طرف مقابل تماس را برقرار کند، اينکه در يک طرف يا در دو طرف مولرها را نداشته باشيم و جويدن با دندانهاي قدامي انجام شود که در اين صورت فشارهاي فزاينده و تخريبي روي TMJ وارد ميشود. البته هر اکلوژن نامناسبي الزاماً باعث تخريب در TMJ نميشود، ولي اگر شدبر طبق يک مکانيسم شناخته شده است. ميبينيم که اکلوژن نامناسب باعث يکسري تغييرات هيستولوژيک در ناحيه TMJ ميشود و اين تغييرات باعث ميشوند ضخامت لايههاي نرم از سمت کنديل و از سمت اميننس (eminence) افزايش پيدا کنند و به ديسک فشار وارد کنند و ديسک در مقابل اين افزايش فشار به صورت انفعالي و Passive واکنش نشان ميدهد و نازک ميشود و در صورت عدم درمان، ديسک پرفوره ميشود. افزايش ضخامت لايههاي نرم در اثر افزايش فشارهاي بيومکانيکي است که از طريق اکلوژن بر روي TMJ وارد ميشود و هيچ مکانيسم ديگري ما نميشناسيم.
* يعني به نظر شما بتدريج و با پيشرفت علم، مسائل سايکوسوماتيک جايشان را به علل فيزيولوژيک دادهاند؟
دکتر مجيد نوحي: بله، من بر اساس آمار و 22 سال تجربه و استنباط شخصي ميتوانم بگويم، درصد بيماراني که به خاطر ناراحتي TMJ به ما مراجعه ميکردند و همزمان ناراحتي رواني هم داشتند بسيار بسيار کمتر از کساني است که انسانهاي بسيار سالمي هستند ولي مشکلات TMJ دارند و اين درصدها اصلاً قابل مقايسه نيستند.
* نظرات متفاوت در مورد منشأ مشکلات سردردها از اکلوژن و TMJ وجود دارد نظر شما چيست؟
دکتر مجيد نوحي: من در يک کتاب چاپ آمريکا اين مطلب را خواندم که 40% علت سردردها درآمريکا مربوط به TMJ است. ما ميدانيم که خيلي وقتها سردردها علت سيستميک دارند، صرف نظر از اين علتها به نظر من چنانچه بيماري به ما مراجعه کرد و از همه جهت سالم بود و بيماري سيستميکي که باعث سردرد شده باشد نداشت، با اطمينان کامل ميتوانم بگويم که TMJ دخيل است. بياييد ما ناراحتيهاي گردني و سردرد را با هم مورد بررسي قرار دهيم در بررسيها نشان داده شده که ماتعدادي از عضلات داريم که مشخصاً در ارتباط با حرکات فک تحتاني هستند، براي بازکردن و بستن حرکات طرفي و ... يک سري عضلات هم داريم که باعث حرکات گردني ميشوند از جمله عضلاتي که در قدام و خلف و طرفين مهرههاي گردني داريم. نکته جالب اينکه ثابت شده در تمام حرکات فک پايين، تمام عضلات گردني که در بالا ذکر شد هم فعال هستند ولي با دامنه و فعاليت کمتر. برعکس اين قضيه هم صادق است. حالا اگر در حرکات فک پايين به علت يک اشکال در TMJ يکي از عضلاتي که ذکر شد دچار اشکال شوند مثلاً دچار انقباض شديد و مداوم شوند اثرات تخريبيشان را روي عضلات گردني هم ميگذارد.
وقتي بيمار اظهار ميدارد من سردردهايم از پشت گردن شروع ميشود و اين به خاطر فشاري است که روي عضله semi spinalis capitis بوجود ميآيد که آن فشار هم روي عضله نروي اکسي پيتاليس وارد ميشود و اين باعث سردرد در پشت گردن ميشود، همين حالت روي پيشاني هم هست. مثلاً انقباضات عضلات فرونتال و فشار روي عصب Supra orbitalis . ولي نکته اين است که الزاماً دردها محلشان نبايد روي TMJ باشد بلکه همه جا ميتواند ظهور کند. يکي از علل سردردها اين است که ما در نسج رتروديسکال و در کپسول مفصلي اعصاب زيادي داريم؛ مثلاً عصب اوريکولوتمپورال. در اختلالاتي که در دستگاه TMJ بوجود ميآيد يا در Anterior disc displacement، ديواره خلفي و ديواره لترالي کپسول مفصلي که حاوي عصب است بين کنديل و اميننس کشيده ميشود. درحالت عادي کپسول مفصلي بيرونتر از ديسک است و در محدوده حرکت فک پايين اينها تحت فشار قرار نميگيرند در حالي که در اين عارضه اين ديوارهها در محدودهاي قرار ميگيرند که حرکات مفصلي در آنجا انجام ميشود و اين باعث درد ميشود.
* امروز بحث جراحي در TMJ مورد بازنگري قرار گرفته است، نظر شما در مورد جراحي TMJ چيست؟
دکتر مجيد نوحي: اگر بپذيريم که با درمانهاي کانسرواتيو 98% از بيماران درمان ميشوند و نتايج خوبي را ميدهند، اين نتيجهها بايد تعريف شوند يعني يا کاملاً درمان ميشوند يا بهبود نسبي پيدا ميکنند؛ يعني اکثر ناراحتي و سمپتومهايشان درمان ميشود و فقط برخي از سمپتومهايشان باقي ميماند به طوري که بعد از آن مشکلي ندارند و بدون درد هستند. ديگر نيازي به جراحي نيست، بخصوص اگر منشأ بيماري را اکلوژن بدانيم، تصور کنيد که با داشتن يک اکلوژن نامناسب مستقيماً اقدام به جراحي کنيم، در اين حالت چون علت بيماري را از بين نبردهايم باز هم امکان بازگشت بيماري وجود دارد، در حالي که در درمانهاي کنسرواتيو، هدف ما برطرف کردن علت است ولي در جراحي ما کاري به علت نداريم. در مورد بيماراني که Free end هستند اگر جراحي کنيم علت چه ميشود؟ و چگونه بايد درمان شود ؟ لذا اين بيمار هميشه بايد منتظر بازگشت بيمارياش باشد. 2 يا 3% از بيماران هستند که با درمانهاي کنسرواتيودرمان نميشوند، اينها بايد آرتروسکوپي و بعد از آن جراحي شوند.
* جنابعالي در مبحث همايش اکلوژن چه مباحثي را مطرح ميکنيد و اين بحث را چگونه ارزيابي ميکنيد؟
دکتر مجيد نوحي: من اميدوارم به من اين اجازه داده شود که بينش خود را به طور کامل براي شرکت کنندگان بيان کنم، در زمينه TMJ بينشهاي متعددي مطرح ميشود. ما نبايد قطعات مختلف از بينشهاي مختلف را کنار هم بگذاريم و نام آن را همايش TMJ بگذاريم. بايد 2 يا 3 بينش مختلف در 2 يا 3 پانل مختلف مطرح شود و شرکت کنندگان بتوانند آن مبحثي را که مناسبتر ديدند، انتخاب کرده و عمل کنند و من هم مايلم تعاريف بيماري TMJ، اتيولوژي بيماري TMJ و درمانهاي آن که شامل Splint therapy و انواع Biteguard و Occlusal adjustment و فيزيوتراپي ها را مطرح کنم تا با اين بينش آشنا شوند. به نظر من درمانهاي TMJ بايد محافظهکارانه باشد و در صورت ضرورت راديکال عمل شود. گاهي اوقات تصور بر اين است که با دادن يک Splint و يا Biteguard بيمار درمان شده است، در صورتي که Splint فقط دردها را برطرف ميکند و بعد بايد مراحل بعدي درمان هم ادامه پيدا کند. Occlusal adj به معناي جامع، يعني اينکه بايد کارهاي ترميمي و پريو و اندوي بيمار انجام شود و به خصوص پروتزها و ايمپلنتها بايد گذاشته شود و بعد از آن به سراغ نقاط پيشرس برويم و بعد از اين مرحله حتما بايد فيزيوتراپي انجام شود.
* نقش سيستم نور و ماسکولار در TMJ چيست و اين موضوع را چگونه بررسي ميکنيد؟
دکتر مجيد نوحي: اين بحث اتفاقا مهمترين بحث است چون ما با يک موجود زنده سروکار داريم که سيستم نوروماسکولر دارد، ما با آرتيکولاتور سروکار نداريم هر کاري که در دهان بيمار انجام ميدهيم، روي سيستم نوروماسکولر او اثر ميگذاريم، انساني که داراي نقاط پيشرس است اطلاعات حسي از اين دستگاه جونده دريافت ميشوند و به مراکز مغزي و به خصوص مخچه مخابره ميشوند و فرمانهاي حرکتي به عضلات صادر ميشوند که متناسب با وجود آن نقاط پيشرس است. گاهي اين فرمانهاي صادر شده باعث ميشوند عضلات از کنار آن نقاط پيشرس ما نور دهند و رد شوند و ما آن را پيدا نکنيم و بر عکس، يعني وقتي ما آن نقاط پيشرس را از بين برديم اطلاعات حسي از پريودنشيوم، عضلات، ليگامانها دريافت ميشوند و به مخچه ميروند و در مخچه اين اطلاعات ارزيابي ميشوند و فرمانهاي حرکتي هماهنگي بين نيمه چپ و راست صادر ميشوند تا نيمه چپ و راست به طور هماهنگ و هم ارزش عمل کنند. وقتي ميخواهيم Occlusal adj انجام دهيم همه کار را مستقيم روي دهان بيمار انجام ميدهيم، نه روي آرتيکولاتور. اگر ما رکوردگيري دقيقي کرده باشيم، اولين نقطه پيشرس در دهان وآرتيکولاتور روي هم منطبق هستند، در حالت ايدهآل، اگر در آرتيکولاتور و در دهان بيمار اين نقطه را حذف کنيم، ديگر نقاط پيشرس بعدي با هم منطبق نيستند و شباهتي با هم ندارند چون آرتيکولاتور کاملاً مکانيکي و دهان بيمار، نوروماسکولار است. بحث ديگري هم هست که گاهي درست بعد از تحويل Splint بيمار احساس راحتي ميکند ولي باز در جلسات بعد احساس درد و ناراحتي ميکند به دليل دخالت سيستم نوروماسکولر تمام تنظيماتي که ما در جلسه اول انجام دادهايم به هم خورده است و بايد مجددا adjustment انجام شود، تا چند هفته اين کار تکرار شود تا ثبات و پايداري به وجود آيد. يادمان باشد که در اينجا ابزارمان هم بايد خيلي دقيق باشد. فويلهايي به ضخامت هشت هزارم ميلي متر لازم است.
* نقش انجمن دندان پزشکان عمومي ايران در آموزشهاي کليدي دندان پزشکي و موفقيت همايش اکلوژن را چگونه ارزيابي ميکنيد؟
دکتر مجيد نوحي: خيلي زياد. ما در آموزشهاي دندان پزشکي نقاط قوت و ضعف زيادي داريم.
من فکر ميکنم انجمنهاي صنفي و علمي ما وظيفهشان مطرح کردن نقايص است بايد فشار وارد کنند تا اساتيد وادار شوند که اين نقايص را برطرف کنند. ما در زمينه اکلوژن و TMJ در آموزشهايمان نقص زيادي داريم و برگزاري اين سمينار که اولين سمينار TMJ و اکلوژن است و سمينارهاي بعدي باعث ميشود که همکاران و اساتيد و صاحبان قدرت در دندان پزشکي پي به اهميت موضوع ببرند و اين نقايص را برطرف کنند.
* لطفا در پايان سوابق علمي و تحصيلي خودتان را براي ما مطرح کنيد؟
دکتر مجيد نوحي: من فارغ التحصيل کشور سوئد هستم، در سوئد در دوره عمومي 305 ساعت اکلوژن و TMJ تدريس شد؛ هم تئوري و هم عملي. در ترمهاي 1و2و4و9. در ترم 9 ما موظف بوديم که بيمار درمان کنيم لذا از لحاظ حجم ساعات و مباحثي که تدريس شد بسيار جامع و کامل بود.
مثلا در ترم 4 چهار جلسه دو ساعته فقط سردردها براي ما تدريس ميشد. حدود 14 سال هم در دانشگاه آزاد در بخش پروتز ثابت و TMJ را تدريس کردهام، اين تدريسها از 3 ساعت در هر ترم آغاز شد و اين کار به 8 تا 10 ساعت TMJ رسيد و با موافقت روساي بخشهاي دانشگاه آزاد ما موفق به گشايش بخش بيماريهاي TMJ شديم که دانشجويان داوطلبانه در آن حاضر ميشوند و بيمار ميديدند؛ ولي چون اجباري نبود، حضور دانشجويان نامرتب بود. در حال حاضر هم در دانشگاه شهيد بهشتي مشغول هستم.
دکتر علیرضا کشواد
دکتر عليرضا کشواد يکي از سخنرانان همايش اکلوژن و TMJ (1) و (2) ميباشد که مدرس اکلوژن هستند و سخنرانيهاي بسياري در مجامع علمي بينالمللي در خصوص اکلوژن و TMJ داشتهاند، پيرامون موضوعات علمي همايش اکلوژن و TMJ و ديدگاههاي علمي وي به گفتگو پرداختهايم.
* همکار محترم جناب آقاي دکتر عليرضا کشواد در دندان پزشکي و در بسياري از رشتههاي درماني بخصوص در پروتز گرايشهاي ثابت، متحرک پارسيل، متحرک کامل، ايمپلنت، ترميمي، ارتودنسي، اندو و ... نقش اکلوژن يک امر مهم روزمره علمي و دائمي است، چرا به اين موضوع علمي به طور ويژه توجه نشده است؟ و شما آيا همايش اکلوژن (1) و (2) انجمن دندانپزشکان عمومي ايران را دراين مورد راهگشا ميدانيد؟
دکتر عليرضا کشواد: همان طور که در سؤال خود ذکر نموديد دانش اکلوژن در کشور بسيار فقير است اغلب کتب مرجع اين رشته در کشور بسيار قديمي است و در بسياري از دانشکدههاي کشور کتاب يک دندانپزشک عمومي در دورههاي تخصصي تدريس ميشود که از اين نظر شوراي تخصصي که متولي تدريس رشتههاي تخصصي است بايد نگاه جديدي به رفرانسهاي اين رشته داشته باشد. واحدهاي اختصاصي اکلوژن در دوره عمومي چندي پيش به علت کمبود يا بهتر بگويم نبود متخصص در رشته اکلوژن حذف شده است. دانشجويان تخصصي پريو- جراحي و پروتز که نياز به آموزش اکلوژن دارند توسط متخصصين اين سه رشته آموزش اکلوژن را دريافت ميکنند که به نظر منطقي و علمي نميرسد و فقر آموزش و دانش اکلوژن از دوره عمومي به تخصصي منتقل شده و دندانپزشک متخصص و عمومي در درمان بيماران TMJ و اکلوژن به هماناندازه سردرگم است که بيمار اکلوژني در پيدا کردن متخصص مربوط به اين رشته جهت درمان. رشته اکلوژن يک رشته کاملاً آکادميک و کلينيکي است که با مطالعه و تجربه کافي بايد همراه باشد و امکان انتقال اين تجربه و اطلاعات در چهار روز کنگره وجود ندارد. همان طور که استحضار داريد يک دوره شش تا هفت سال به عنوان Curriculum کامل يک دوره تخصصي اکلوژن در اروپا در نظر گرفته ميشود. با همه اين احوال سعي من در اين دوره کوتاه که اميدوارم به صورت Biannual در ايران برگزار شود و حتماً از اساتيد خارج از کشور دعوت شود اين خواهد بود که دندانپزشکان را با يک Package کلينيکي اکلوژن آشنا کنم که در درمانهاي روزمره از آن استفاده کنند در عين حال تأکيدي بر Terminologyخواهيم داشت چون از اين طريق بايد با هم مکاتبه و ارتباط داشته باشيم.
* تئوريها مختلف در مورد اکلوژن و نقاط اشتراک و اختلاف را در چه ريشههايي ميدانيد و به نظر شما اين ديدگاههاي مختلف دردرمان مؤثر است و چگونه بايد رفتار کرد که نتيجه مطلوب بدست آيد؟
دکتر عليرضا کشواد: در مورد اختلاف نظرها که طبعاً در هر رشتهاي بين صاحبنظرات وجود دارد در خارج از ايران اختلاف به اندازه داخل کشور نيست. در دنياي علوم امروزي از جمله اکلوژن همه چيز مبتني بر تحقيقات است و نظرات شخصي و سليقهاي پذيرفته نميباشد. اين مسئله در اکلوژن که درمانهاي آن پيچيدگي خاصي دارد بسيار نمود پيدا ميکند تنها افراد انگشت شماري در دنيا هستند که نظر شخصي آنها به عنوان رفرانس تلقي ميشود و جهت بيان يک مطلب کليدي نيازي به اثبات آن با تحقيق ندارند به عبارت ديگر در اکلوژن درجه اجتهاد دارند از جمله اين افراد پروفسور ash از امريکا پروفسور McDevitt از ايرلند شاخص هستند و البته چند شخصيت ديگر که تعداد آنها از انگشتان دست تجاور نميکند. ذکر اين نکته نيز ضروري است که در تدريس کلاسيک اکلوژن در دنيا اگر چه از کتب مرجع استفاده ميشود ولي بيشتر مطالب درسي از مقالات استخراج ميشود برخلاف رشتههاي تخصصي ديگر که پايه و اساس تدريس کتب اصلي مرجع است که در هر کشور سازمان نظام دندان پزشکي (Dental council) متولي مشخص کردن اين رفرانسها است در مورد اکلوژن کاملاً متفاوت و تدريس بر اساس مقالات و به صورت Essay writing است. متأسفانه در تدريس اين رشته در کشور ما همانند ساير رشتههاي تخصصي از کتب مرجع استفاده ميشود و تدريس به صورت شناور و به روز شده (Fluctuating update) نميباشد. اکلوژن يک رشته تکميلي پس از گذراندن يکي از رشتههاي پريو، پروتز، ارتودنسي و جراحي است و بنابراين کسي که در اين سطح مشغول تحصيل است چنانچه فقط از کتب مرجع استفاده کند کاملاً به خطا رفته است. بحث تئوريهاي مختلف هم به همين منوال و توسط Glossary of prosthodontic terms و با همکاري بيست سازمان بينالمللي هر 6 سال يک بار مشخص شده است چيزي که سه سال پيش در اکلوژن قابل قبول بوده است ممکن است امروز کاملاً مردود باشد حال شما بگوييد چگونه يک کتاب مرجع را آن هم در سيستم تدريس fluctuating update ميتوان بيست سال تدريس کرد.
* شما پيروچگونه تغيير در منشأ مشکلات اکلوژن هستيد و بين ناهنجاريهاي TMJ و اکلوژن رابطه را چگونه ارزيابي ميکنيد؟
دکتر عليرضا کشواد: رابطه بسيار تنگاتنگي بين اکلوژن و TMJ وجود دارد که به تفصيل راجع به آن در کنگره صحبت خواهد شد. اين رابطه آن چنان نزديک است که توصيف يکي بدون در نظر گرفتن اختلالات ديگري غير ممکن است. از اولين نکاتي که در آموزش هر سيستم دانشگاهي در رشته اکلوژن وجود دارد آناتومي مفصل ميباشد به طور خلاصه تدريس و تفهيم اختلالات اکلوزالي بدون شناخت مفصل غير ممکن است. پروفسور Mc devitt رياست بخش اکلوژن و پروتز دانشگاه دابلين و يکي از برجستهترين اساتيد اروپا در رشته اکلوژن با اين که اکلوژنيست شناخته شده است بهترين اثر علمي خود را که يک جلد از آن را به عنوان استاد به بنده هديه نموده است کتاب «آناتومي مفصل گيجگاهي فکي از نظر اکلوژن» ميداند. از اين کتاب که شايد بهترين اثر در مورد مفصل باشد در کنگره به اختصار صحبت خواهد شد. شايد مجال کافي در اين بحث کوتاه نباشد ولي همين اندازه بگويم اکلوژنيست بدون دانش مفصل در واقع تفاوتي با پروتزيست ندارد. از دروس مهم ديگري که دانشجويان در دوره اکلوژن ميگذرانند بررسي جمجمه و مفصل حيوانات و مقايسه آن با انسان جنينشناسي مفصل بررسي تکامل درانسان و حيوانات در اکلوژن و مفصل در طي دورههاي زمينشناسي و نحوه تکامل مفصل در چند صد هزار سال گذشته است حال نميفهمم چگونه ميتوان مفصل را از اکلوژن جدا دانست؟
* امروز ديگر تشخيص مشکلات اکلوژن منحصراً با نگاه باليني مطرح نيست و در اين مورد اسباب و ابزار تشخيص و استفاده آن در درمان اوليه بسيار مطرح است چگونه اين وسايل در اکلوژن نرمال و غير نرمال مؤثر هستند؟
دکتر عليرضا کشواد: يکي از مباحث بسيار جالب در اکلوژن استفاده از وسايل پيچيدهاي است که ارزيابي دقيق و تشخيص صحيحي را ممکن ميسازد. به همين منظور يک سخنراني کامل را به Instrumentation اختصاص دادهايم تا با کليه ابزار و لوازمي که ما با آنها سر و کار داريم آشنا شويم. برخي در دسترس است و مناسب استفاده براي همکاران عمومي است و برخي جهت درمانهاي تخصصي استفاده ميشوند و تعدادي هم جنبه درماني ندارند و مختص تحقيقات ميشود ميباشند و دانشجويان و متخصصين اکلوژن بيشتر با آن سرو کار دارند.
خبرنامه: آيا آزمايشات پاراکلينيکي که با وسايل مختلف با مييلوگرافي و ترايسينگ عمليات CO و CR که به مشکلات نوروموسکولر دست مييابد، در کشور ما امکان دارد و چه دستگاههايي در اين زمينه وجود دارد و آيا کاربرد آنها را توصيه ميکنيد؟
دکتر عليرضا کشواد: اين وسايل که مختصري در سوال قبلي به آن اشاره شد مرور خواهد شد متأسفانه به علت عدم سرمايهگذاري در کشور در رشته اکلوژن اين وسايل در کشور در دسترس نيست و چون اغلب بسيار گران هستد بايد توسط مراکز دانشگاهي خريداري شوند و اين امر تا به حال ميسر نشده است. اميدوارم سيستم آموزشي ما اولاً در بازگرداندن 4 واحد اکلوژن محض به Curriculum آموزشي اکلوژن در دوره عمومي همت گمارد و متعاقب آن دانشکدهها اقدام به خريد اين وسايل بکنند. بنده همين جا از همکاري رياست دانشکده دندانپزشکي شاهد همکاري بسيار خوبي با بنده در جهت تأمين اين وسايل داشتهاند تشکر مينمايم و اميدوارم دانشجويان تخصصي پروتز که به زودي در اين دانشکده مشغول خواهند شد از مزاياي استفاده از اين وسايل که به زودي قرار است به دستمان برسد بهرهمند شوند اين دانشکده مبلغ زيادي جهت تأمين لوازم اکلوزالي هزينه کرده است و ما آماده همکاري با ساير دانشکدههاي کشور در جهت تأمين يک Package استاندارد اکلوزالي براي دانشجويان عمومي و تخصصي هستيم. اغلب در دانشکدهها ديده ميشود از وسايل قديمي که از خط توليد خارج شدهاند و يا مخلوطي از چند وسيله از سيستمهاي مختلف ساخت کارخانجات مختلف استفاده ميشود که دقت را به قدري پايين ميآورد که استفاده از تقريب بهتر به نظر ميرسد.
خبرنامه: براي دندان پزشکان عمومي شرکت کننده در همايش اکلوژن (1) و (2) توصيه شما از نظر کار کلينيکي، کار لابراتواري، استفاده از راديوگرافي و CTچگونه است؟ سخنراني جنابعالي در اين دو همايش در چه حوزههايي است؟
دکتر عليرضا کشواد: همانطور که ميدانيد تز تحقيقاتي PHD بنده در زمينه موقعيت مفصلي يا Condylar position در درمانهاي پروتزي است و مدت 6 سال روي اين موضوع در انگلستان کار کردم ماحصل تعدادي مقاله در يک مجله اکلوژني بود و خلاصه کار ارتباط رابطه مفصل با پايان درمان پروتز و دقت بيشتر يک روش ثبت موقعيت کنديلي نسبت به ساير روشها است بنا بر اين در اين مورد کمي صحبت خواهم کرد. کار ديگر من که در دوره آموزش و بعد از آن فعاليت داشتهام استفاده تخصصي از ابزارهاي تشخيصي و درماني است که به آن خواهم پرداخت و چنانچه مجالي باشد به گوشهاي از درمانيهاي غير جراحي TMD خواهم پرداخت. در نهايت معرفي يک بسته اکلوزالي به عنوان يک سيستم که در مورد آن اخيراً در سوئيس يک سخنراني داشتهام مطرح خواهد شد بخشي از اين Package لابراتواري است که اميدوارم دوستان لابراتواري نيز در اين کنگره شرکت داشته باشند و به آنها اطلاعرساني کافي شده باشد چون بدون کمک و آگاهي تکنسينها استفاده از اين ابزارها کاملاً غير ممکن است.
در پايان براي همه شما و همه دندان پزشکان عمومي که دندان پزشکي هر کشوري از وجود آنان حيات ميگيرد آرزوي موفقيت دارم و اميدوارم در برگزاري کنگرههاي آينده موفق باشيد.
دکتر فریدون جمالی
دکتر فريدون جمالي: دکتر فريدون جمالياز اولين همکاراني بودهاند که با همگام با ساير اساتيد در برنامهريزي پروژه اکلوژن انجمن عمومي نقش فعال داشتهاند و درمان ناهنجاريهاي مفصلي گيجگاهي فکي سخنرانيهاي مبسوطي خواهند داشت. در اين باب به بحث و تبادل نظر پرداختهايم:
خبرنامه: همکار محترم جناب آقاي دکتر فريدون جمالي در چه حوزهاي از اکلوژن، TMJ و يا TMD فعاليت ميکنيد و اين موضوع را آيا در رابطه اکلوژن مؤثر ميدانيد؟ رابطه اين دو مطلب را چگونه ارزيابي کردهايد؟
دکتر فريدون جمالي: اينجانب حدود 25 سال است در حوزه TMD به تحقيق و آموزش و درمان بيماران مشغول ميباشم لذا به اين منظور در سال 1373 فرصت مطالعاتي خود را در دانشگاه کيوتوي ژاپن که از مراکز معتبر جهاني در تحقيقات TMJ ميباشد به مطالعه درمانهاي نوين TMD منجمله آرتروسکوپي TMJ گذراندهام و در سال 1374مبادرت به تأسيس بخش TMD در دانشکده دندانپزشکي دانشگاه علوم پزشکي تهران نمودهام.
خبرنامه: يک عده معتقدند مشکلات TMJ باعث ناهنجاريهاي اکلوژن و يک گروه معتقدند مشکلات اکلوژن باعث عوارض TMD ميشود، اولاً آيا اين تقدم و تأخر از نظر علمي پذيرفتني است درثاني اين تأثيرات در تشخيص ما چگونه مؤثر خواهد بود؟
دکتر فريدون جمالي: TMD يک مجموعهي هتروژن از علائم و نشانههاست که در دو گروه:
1- اختلالات اروگانيک مانند عفونتها، شکستگيهاي کنديلي، آنکيلوز، نئوپلازي،، اختلالات رشدي- تکاملي و آرتريتها ميباشد که البته در مواردي مانند شکستگيهاي کنديلي، آرتريت روماتوئيد يا اختلالات رشدي مانند هيپوپلازي و هيپرپلازي کنديلي ميتواند باعث ناهنجاريهاي اکلوژني مانند اپن بايت يا کراست بايت گردد.
2- گروه دوم که به نام اختلالات فانکشنال شناخته شده علائمي چون درد، صدا و محدوديت باز شدن دهان و حساسيت عضلات جونده وجود دارد. که در اينجا علت مولتي فاکتوريال ميباشد و تحقيقات وسيع در کشورهاي پيشرفته در اين مورد انجام شده. در مورد اختلالات اکلوزالي که از عوامل مهم و بحث برانگيز در بروز TMD ميباشد جهت ابراز عقيده بايد از بررسي اين تحقيقات با استناد به نتايج آنها ابراز عقيده نمود.
خبرنامه: ضرورت يادگيري مباحث تئوريک در همايش اکلوژن (1) در TMJ براي کاربردي کردن و مؤثر نمودن همايش اکلوژن (2) ضروري اعلام شده، در سخنرانيهاي جنابعالي چگونه اين مباحث برنامهريزي شده است؟
دکتر فريدون جمالي: اعضاي سيستم جونده شامل دندانها، عضلات جونده و TMJ نيز مانند ساير اعضاي بدن دچار بيماري، سالخوردگي، ساييدگي و سوء استفاده ميشود. بنابراين اکلوژن در طول حيات يک فرد نميتواند ثابت بماند و دايماً دچار تغيير ميشود لذا عکسالعمل طبيعي بدن به آن شامل انطباق کامل و بدون عارضه، ايجاد عارضه و درد و غيره و بالاخره چيزي بين اين دو ميباشد.
بنابراين جهت بررسي و شناخت اين روند و جلوگيري از ايجاد اختلال اکلوزالي يا درمان آن بايد دندانپزشک به مباحث تئوري اکلوژن آشنايي داشته باشد که به نظر ميرسد درهمايش اکلوژن(1) به اندازه کافي به بحث در مورد آن پرداخته شده است.
* درد و تشخيص افتراقي آن، سردردها، دردهاي دهاني و صورتي از مجموعه سخنراني جنابعالي است، به عنوان يک مورد مشخص در معاينات باليني و کلينيکي در اين مورد آيا دقت ميشود و شما چقدر مشکلات TMD را در اين گروه دردها موثر ميدانيد و در همايش اکلوژن (1) و (2) آيا در اين موضوع بحث خواهد شد؟
دکتر فريدون جمالي: TMD شايعترين علت دردهاي غير دنداني در ناحيه دهاني- صورتي ميباشد و درصد ابتلاي کل جوامع انساني را بين 40% تا 60% تخمين زده شده که اين دردها ميتواند به صورت دردهاي منتشر صورت، سردرد، گوشدرد و گردن درد تظاهر نمايد. لذا تشخيص اختلالات آن با ديگر دردهاي دهاني- صورتي از نظر دندان پزشک بسيار مهم ميباشد.
در همايش اکلوژن (2) که به TMD پرداخته خواهد شد سعي ميشود راجع به تشخيص افتراقي دردهاي دهاني- صورتي به اجمال بحث شود.
* تغييرات اکلوژن در چه هنگامي باعث تأثير روي معضل گيجگاهي فکي ميشود و بازسازي اين دو آيا پس از عارضههاي شديد درماني وجود دارد؟ نقش جراحي در مشکلات TMD چقدر مؤثر ميدانيد؟
دکتر فريدون جمالي: در صدمات ترماتيک فکين، جراحيهاي اورتوگناتيک، آرتريت روماتوئيد مفصل گيجگاهي فکي، بعد از جراحيهاي ضايعات پاتولوژيک و اختلالات رشدي و آنکيلوز TMJ تغييرات اکلوزالي از خفيف تا شديد پيش ميآيد که لزوم بازسازي اکلوژن در اين موارد قطعي به نظر ميرسد.
در مورد درمانهاي TMD از درمانهاي محافظهکارانه شامل دارو درماني، اسپيلينت تراپي، فيزيوتراپي و غيره ميباشد. درمانهاي تهاجمي شامل آرتروسنتز، آرتروسکوپي و جراحي باز ميباشد.
به هر حال درمانهاي تهاجمي موقعي مورد توجه قرار ميگيرد که درمانهاي محافظه کارانه تماماً با شکست روبرو گرديده و بيمار به درد شديد و يا محدوديت باز کردن دهان دچار باشد.
در همايش (2) اکلوژن و TMD در مورد اتيولوژي، پاتوفيزيولوژي و تحقيقاتي که در اين مورد در کشورهاي پيشرفته و در بخش TMD دانشکده دندان پزشکي دانشگاه علوم پزشکي تهران صورت گرفته بحث خواهد گرديد. در مورد درمانهاي محافظهکارانه به تفصيل در اين همايش بحث و بررسي خواهد شد لکن درمانهاي تهاجمي به صورت خلاصه جهت اطلاع همکاران مورد بررسي قرار خواهد گرفت.
Occlusion and TMD Symposium
|
دبير علمي همايش اکلوژن(1) و(2): دکتر پارسا آتش رزم
مسئول كميته علمي: دکتر بهزاد فرخ زاد
دبیر اجرایی: دكتر همايون فراست
مدیر اجرایی: دكتر جمشيد زمان
متن مصاحبه با دکتر مسعود اجلالی، دکتر پارسا آتش رزم، دکتر محمدحسین پدرام، دکتر مجید نوحی، دکتر علیرضا کشواد، دکتر فریدون جمالی به مناسبت برگزاری همایش اکلوژن
دکتر مسعود اجلالی
دکتر مسعود اجلالي که دبير علمي همايش ايمپلنت (1) و (2) بودهاند که در طراحي و تدوين برنامه علمي اکلوژن نيز نقش کليدي داشتهاند. در گفتگويي در مورد فرآيند اکلوژن به بحث و تبادل نظر پرداختهايم:
* همکار محترم جناب آقاي دکتر مسعود اجلالي پس از اينکه همايش ايمپلنت (1) و (2) انجمن دندانپزشکان عمومي ايران که با مديريت علمي جنابعالي با موفقيت شايسته برگزار شد، اکنون همايش اکلوژن (1) و (2) در دست اجرا ميباشد، آيا جنابعالي از روند اوليه برنامهريزي و چگونگي شکلگيري برنامه علمي آن اطلاع داريد که، از چه زمان و چگونه موضوع شروع و به نتيجه رسيد؟ جايگاه آموزش علمي اين دو همايش را چگونه ارزيابي ميکنيد؟
دکتر مسعود اجلالي: بسيار خوشحالم که همايش ايمپلنت (1) و (2) مورد توجه همکاران گرامي قرار گرفته است. در هنگام اجراي برنامههاي مختلف علمي در کنگرهها، همايشها (بخصوص همايش ايمپلنت) بازآموزيها و ساير مجامع علمي که شرکت داشتهام ضرورت برقراري يک «همايش اکلوژن» توسط همکاران پيشنهاد و توصيه ميشد.
وقتي از طرف انجمن دندان پزشکان عمومي ايران پيشنهادي بر اين مبنا داده شد، با همراهي و همکاري همکاران صاحبنظر و مسئول آموزشهاي انجمن، کميتهاي تشکيل گرديد. در جلساتي برحسب ضرورت مواردي پيشنهاد شد. پس از جمعآوري پيشنهادات برنامهاي تدوين يافت که مسلماً با تأييد و برحسب نيازهاي شوراي علمي انجمن عمومي ميتواند موارد به اجرا گذاشته شود.
* در خصوص بحث اکلوژن يک واحد اختصاصي و يا درس مشخص در دوران تحصيل دندان پزشک عمومي در دانشکدهها وجود ندارد، اما ضرورت آن توسط انجمن دندان پزشکان عمومي ايران بنا به نيازهاي علمي مطرح گرديده، شما اهميت اکلوژن در رشتههاي گوناگون دندانپزشکي و به طور کلي اکلوژن و نقش آن در سلامتي دهان و نگهداري اکلوژن سالم را چگونه ارزيابي ميکنيد؟
دکتر مسعود اجلالي: در زماني که هنوز برنامههاي دانشکده به صورت واحدي ارائه نميگرديد، به طور مثال در دانشکده دندان پزشکي تهران با نام اکلوژن توسط جناب آقاي دکتر شفق آشنا شدم و در دانشکده دندانپزشکي شهيد بهشتي درسي به نام اکلوژن با همت مرحوم جناب آقاي دکتر علي عالم «صاحب نظر و متخصص در اين رشته تدريس ميشد» که اينجانب نيز از نزديک از بحر علم و فن ايشان سود برده و جرقههايي در فراگيري آن دريافت کردهام». در مجموعه مصوب شوراي عالي انقلاب فرهنگي، واحد مستقل در دوره عمومي منظور نگرديده است و در درون درسهاي ديگر به تدريس آن پرداخته ميشود. در دوره تخصصي رشته پروتزهاي دنداني تدريس اکلوژن به صورت واحدهاي مستقل عملي و نظري تدريس ميشود. در دوره دروس عمومي دستياري رشتههاي مختلف واحدي به نام اکلوژن وجود داشت که شايد به علت عدم ضرورت آن براي تمام رشتهها اين واحد حذف گرديد.
دندان پزشکي بدون اکلوژن مفهومي ندارد. در اکثر رشتههاي دندان پزشکي «اگر به تمام رشتهها نسبت ندهم» که بنحوي به درمانهاي کلينيکي بيماران ميپردازند، اکلوژن مفهوم و کاربرد خاص خود را دارد. اگر بخواهيم از اکلوژن تعريف جامعي را بر مبناي کتب معتبر در اين رشته داشته باشيم و فقط به معناي لغوي آن بپردازيم بايد ذکر شود که وقتي اجزاء تشکيل دهنده سيستم يا دستگاه جويدن اعم از عضلات، استخوانها، ليگامانها، مفاصل، دندانها و ساير بافتهاي مربوطه تحت رهبري سيستم عصبي مرکزي با هم هماهنگي داشته باشند، ميتوان اکلوژن سالم يا عبارت بهتر«اکلوژن فيزيولوژيک» را تعريف کرد. در غير اين صورت يک اکلوژن پاتولوژيک نيازمند به درمان را بايستي انتظار داشت.
* طبق برنامهريزي اکلوژن(1) به متون تئوري خواهد پرداخت، چه دليلي داشت که بحث تئوري اين موضوع اينقدر مهم جلوه داده شود و چه مباحث کلي در اکلوژن (1) مطرح خواهد شد؟
دکتر مسعود اجلالي: اکلوژن (1) بر مبناي پديداري اجزاء دستگاه جويدن و پديداري فاکتورهاي مؤثر در اکلوژن از بدو تولد، بهتر بگويم قبل از تولد تا تکامل رشد دندانها در دهان و به ثمر رسيدن آنها براي انجام اعمال چهارگانه حياتي بخصوص بلع، صحبت کردن و جويدن برنامهريزي شده است.
قبل از اينکه دندانها در دهان پديدار شوند و فاکتورهاي مؤثر در اکلوژن نظير CR, VD در منطقه جنيني بوجود ميآيند که تمام آنها هدايت کننده محل برقراري دندانها ميباشند.
سخني از فاکتورهاي مؤثر در اکلوژن که بسيار کاربردي بود و روزمره دانسته و ندانسته از آن در درمان دندانپزشکي استفاده ميشود، به ميان خواهد آمد. از موارد ديگر، کينزيولوژي(حرکت شناسي فک پايين) مورد توجه قرار خواهد گرفت. در اين جا بد نيست از فردي به نام دکتر مهراد نام ببريم که حضور به صورت مستمع آزاد در کلاسهاي ايشان مرا بياد پاي کبوتري به روي سطوح دندانها در نتيجه حرکات قدامي خلفي و طرفي فک پايين مياندازد. هر جا که هستند سلامتي برايشان آرزو دارم.
کينزيولوژي رکني از ارکان اکلوژن ميباشد که دراين راستا سعي خواهد شد با به کارگيري انيميشنهاي خاصي مشکلات يادگيري آن مرتفع گرديد
دستگاه جويدن تنها قسمتي از بدن است که بادو مفصل همزمان با هم حرکت ميکند. حرکات بايستي طوري صورت گيرند که اجزاء متشکله سنگ و شيشه کنار هم بتوانند در سلامتي بسر برند. مينا چون سنگ، بافت حساس ديگري چون ليگامانهاي پريودنتال و ساير بافتهاي حساس مثل شيشه ترد و شکننده هستند. حفظ سلامتي اين دستگاه منوط به آگاهي از علم حرکات فکي ميباشد.
دستاندازي به اکلوژن بدون آگاهي از تئوريهاي اکلوژن نميتواند بيماران را به سرمنزل درمان هدايت کند.
خوشبختانه اين سيستم پويا، آگاه و خود درمان بوده ودستگاه جويدن ميتواند خود به خود خطاهاي حاصل را از بين ببرد؛ يا بهتر بگويم به طرزي عملکرد خود را تغيير دهد که بتواند از خطاهاي حاصل فرار نمايد. لذا اجزاء را با هم هماهنگ ميکند.ايجاد هماهنگي تا وقتي صورت ميگيرد که سدهاي حمايتي شکسته نشود؛ در صورت شکسته شدن سدهاي حمايتي بيماري يا به عبارتي TMD پديد ميآيد و علائم و نشانهها زماني عريان ميگردند که برخي اوقات درمان آن بسيار دير شده است و ميبايست علاج واقعه قبلاً صورت گيرد.
* شما به عنوان يک معلم و استاد که سالها با دانشجويان کار موفق علمي داشتهايد براي اکلوژن در پروتز چه ترمها و مواردي را در گرايش ثابت، پارسيل متحرک و متحرک کامل در نظر ميگيريد و چگونه بايد مباحث تئوري و عملي آن را آموخت و به کار گرفت؟
دکتر مسعود اجلالي: اگر تعريف اکلوژن را بر مبناي تماسهاي دنداني تصور کنيم، چندان تعريف جامعي نيست و فقط بخشي از اکلوژن را در بر ميگيرد.
در درمانهاي جايگزيني دندانها که بخشي از اکلوژن به آن معطوف ميگردد رعايت اصول اکلوژن در پروتز ثابت(متکي بر دندانهاي طبيعي) (پارسيل متکي بر بافت و دندانهاي طبيعي) و پروتز کامل (متکي بر بافت) و در نهايت پروتزهاي متکي بر ايمپلنت تدابير خاصي را طلب مينمايد. تفاوتهايي وجود دارد که مسلماً در اين همايش در پانلهايي خاص به آنها اشاره خواهد شد. اصول اکلوژن بر مبناي دندانهاي طبيعي استوار ميباشد و آنچه آفرينش براي اين دستگاه منظور نموده بايستي بازسازي گردد. ليکن با تغيير در بافتهاي ساپورت دهنده پروتزها، بايستي تغييراتي در دندانهاي مصنوعي و طبيعي داده شود تا تحمل نيروها به وسيله بافت ساپورت دهنده مقدور بوده، تخريب آنها تشديد نگردد.
حتي در دندانهاي طبيعي وقتي بافت ساپورت دهنده آن تغيير ميکند، تغيير در Occlusal scheme نيز از ضروريات اکلوژن ميباشد.
* در مورد اکلوژن ديدگاههاي مختلفي وجود دارد. اين ديدگاهها روي چه مواردي توافق و روي چه عناويني متفاوت فکر ميکنند و به نظر شما شرکتکنندگان چگونه بايد به يک نتيجه کاربردي در آشنايي با متدهاي مختلف برسند؟
دکتر مسعود اجلالي: در مورد ديدگاههاي مختلف در مکاتب مختلف، بايد سعي بر اين باشد که از ديدگاههاي مشترک و تقريباً همهگير استفاده شود.
در اين همايش سعي بر آن ميباشد تا جايي که مقدور است از تناقضها پرهيز گرديده و به نکات مشترک روي آورده شود. تناقضها ميتوانند عاملي براي طراحي تحقيقاتي گردند که در دانشکدهها صورت ميگيرد و از آن براي انجام تحقيق بهره گرفته شود. ليکن در چنين همايشهايي تلاش ميشود که از ديدگاههاي هماهنگ بهره گرفته شود. تا همکاران بتوانند بهره علمي بيشتري برده و در کارهاي درماني روزانه خود آنها را به کار گيرند. امروزه ديدگاههاي مختلف در اکلوژن، خوشبختانه با مطالعه بيشتر و تحقيقات (با مواد و روشهاي پيشرفته) و واقعنگري، به سمت و سوي يکديگر در حرکتند. بهرحال تضادها بهتر است در دورههاي تخصصي مورد بررسي قرار گيرند تا در محافل و همايشهايي براي عموم دندانپزشکان.
* شما از چه ديدگاهي به اکلوژن نگاه ميکنيد و در همايشهاي (1) و (2) روي چه موضوعات کليدي سخنراني خواهيد خوب استفاده کنند و کدام گروه از دندانپزشک عمومي راتشويق به شرکت در اين سمينارها عملي ميکنيد؟
دکتر مسعود اجلالي: همان طور که گفتم اکثر ديدگاههاي اکلوژني را در حد توان مورد مطالعه قرار دادهام در مقالات مختلف چون موارد تحقيق متنوع است، هماهنگ کردن اين موارد (matching) بسيار مشکل ميباشد. بدين لحاظ در نتايج حاصله نيز تفاوتهايي وجود دارد که براي همکاران جوان در برخي اوقات مشکلاتي را فراهم مينمايد. يا به عبارت سادهتر سردرگمي ايجاد مينمايد. ليکن از طرف دانشمندان ذيربط خدمات زيادي صورت گرفته است تا بتوانند اکلوژن را با روش سادهتر و کاربرديتر به دانشجويان عرضه نمايند. من با اين ديدگاه موضوعات کليدي اکلوژني که اکثريت پذيرفتهاند را مورد نظر قرار دادم سعي در کاربردي کردن آنها در دانشکده دارم و ميزان موفقيت در آن منوط به رأي فراگيران ميباشد.
به هر حال همکاران صاحبنظر بايستي چنان عمل نمايند که اکلوژن به عنوان يک پديده دست نيافتني مطرح نشود، بلکه ژ راهحلهاي سادهتري براي فراگيري آن پيشنهاد شود. برنامههاي اينجانب در اکلوژن (1) و (2) منظور شده است که ميتوانيد به آن برنامه مراجعه فرماييد.
دکتر پارسا آتش رزم
در پزشکي براي بيشتر عفونتها، اگر عامل باکتريايي آن مشخص شود(cause effect) با درمان آنتيبيوتيکي معين درمان غالباً قطعي است اما در مورد اختلالات TMD به راحتي نميتوان بين علت- معلول (cause effect) رابطه سادهاي پيدا کرد؛ نميتوان يک عامل اکلوزالي را عامل قطعي دانست که با حذف آن تمام اختلالات مرتبط با آن سيستم رفع شود.
دکتر پارسا آتشرزم دبير علمي همايش اکلوژن(1) و(2) با ديد وسيع و درايت کافي همراه با ساير همکاران سخنران و در کنار مديريت علمي سازنده، کارآمد و خلاق انجمن عمومي دکتر بهزاد فرخزاد، کار تدوين و برنامهريزي همايش اکلوژن را به سرانجام رساندند. در ذيل متن گفتگويي سرشار از مباحث علمي پيچيده تقديم ميگردد:
* همکار محترم جناب آقاي دکتر پارسا آتشرزم جنابعالي از ابتداي شکلگيري بحث برگزاري همايش اکلوژن، در انجمن دندان پزشکان عمومي ايران حضور داشتهايد و به عنوان دبير علمي همايش، اين مسئوليت حساس را به عهده گرفتهايد نتايجي که از اين بحث انتظار داريد، چيست؟
دکتر پارسا آتشرزم: با عرض سلام، همانگونه که مستحضر هستيد موضوع اکلوژن فصل مشترک غالب رشتههاي دندانپزشکي بوده، توجه به آن اجتنابناپذير است. در اين همايش دو مرحلهاي، در مرحله اول بيشتر به بنيانهاي سيستم system) (Masticatory يعني فانکشن طبيعي و غير طبيعي، عوامل تأثيرگذار در فانکشن و درمانهاي مورد نظر پرداخته ميشود. به عبارتي در همايش اکلوژن(1) در مورد مباحث باليني اکلوژن مثلاً اکلوژن در پروتزهاي متحرک، ثابت و يا ايمپلنت و ارتودنسي کمتر بحث ميشود و بيشتر به مطالعه اکلوژن و رابطه و نقش آن با اختلالات مفصل گيجگاهي فکي (Temporomandibular Disorder TMD) که هم اکنون يک ترم مورد قبول ADA جهاني است پرداخته ميشود.
* يکي از موضوعاتي که به طور جدي مطرح است اين است که ابتدا بايد دانش آکادميک و تئوريک را در زمينه هر بحث علمي به طور جدي آموخت، سپس به کاربرد عملي آن دست يافت، در اين همايش مباحث تئوريک طراحي شده است؟
دکتر پارسا آتشرزم: هرچند در متن اين سؤال پاسخ هم وجود دارد، اصولاً در تمام زمينههاي علمي، دانش آکادميک و تئوريک مبناي اوليه و شناخت پديدههاي علمي است يعني در علوم پزشکي شناخت زمان از آناتومي و فيزيولوژي شروع، سپس شناخت بيماري(پاتولوژي) و درمان رکن اساسي ميشود. بر اين اساس نوع نگاه در همايش اکلوژن با کنگرهها تا حدودي متفاوت است. در کنگره سخنرانان و محققين، تجربيات باليني و تحقيقات خود را ارائه کرده و به بحث ميگذارند. حتي در يک پانل در موضوع خاصي نظرات ميتواند متفاوت باشد. در اين همايش حتيالمقدور سعي خواهد شد به جنبههاي تئوريک اکلوژن به مفهوم عام و دقيقتر به اختلالات مفصل گيجگاهي فکي يعني آناتومي فانکشنال، وظايف مهم اين سيستم، نقش Dentition در پديداري وظايفي مانند جويدن و بلع، روابط مرکزي عمودي يعني پارامتري اکلوژني، معيارهاي اکلوژن مطلوب، اتيولوژي، علائم و نشانههاي TMD ، تشخيص TMD، درمان اختلالات سيستم ماضغه بر مبناي اصول و تفاهم مشترکي پرداخته شود.
اين نکته قابل توجه است که به دليل نقش احتمالي اکلوژن و تأثير آن بر فانکشنها و وظايف سيستم ماضغه، اين موضوع بيشتر در دندانپزشکي مورد توجه قرار گرفته است تا رشتههاي ديگر علوم پزشکي.
علاقه و کنجکاوي گسترده در اين حوزه و همچنين شناخت ناکافي از اين سيستم باعث شده است که در اين حوزه سبک (Concept) تئوري وروشهاي درماني متفاوت باشد و همين عوامل باعث شده است تا حدودي شاهد سردرگمي در اين حوزه باشيم. از جمله بايد اينگونه استنباط نشود که رويکردهاي درماني در اين حوزه موفق نبوده است، بلکه هدف از تبيين آن اين است که متأسفانه هنوز به دليل پيچيدگي اين سيستم و مهمتر، نقش عوامل متعدد در ايجاد اختلالات سيستم ماضغه (چون فقط يک عامل مانند اکلوژن در ايجاد آن نقش ندارد) در اين زمينه شاهد رويکردهاي متفاوتي هستيم. به همين دليل کوشش خواهد شد اصول بنيادي تئوريک مرتبط با اکلوژن و فانکشن سيستم ماضغه بيشتر مورد بحث قرار گيرد.
پس ميتوان گفت طراحي مباحث ايجاد شده در اين همايش به دليل طبيعت موضوع بيشتر جنبه تئوريک داشته و هدف آن است که يک رويکرد منطقي و علمي براي مطالعه اکلوژن و فانکشن سيستم ماضغه پيدا کنيم. همان گونه که در متون مرتبط با اين موضوع آمده است، درک روابط اکلوزالي نرمال و فانکشنهاي متعدد اين سيستم پيش نياز دخالت در اختلالات سيستم جونده است.
* اکلوژن به عنوان يک ترم اختصاصي در دندان پزشکي در چه حوزههايي دخالت دارد و شما رويکردتان به اکلوژن در دندانپزشکي در رشتههاي مختلف چگونه است و نقش آن را در درمان دندان پزشکي چگونه تعريف ميکنيد؟
دکتر پارسا آتشرزم:اکلوژن در غالب حوزههاي دندانپزشکي تأثيرگذار است. حتي اگر واژه اکلوژن را با تعريف سادهاي همين تماس سطوح برنده و جونده دندانها در نظر بگيريم، به هر نحوهاي اين سطوح تحت تأثير و يا مداخله قرار گيرد از درمانهاي ساده و محافظهکارانه مثل يک ترميم ساده تا درمانهاي پيچيده مانند بازسازي کامل اين سيستم متأثر ميشود و تأثير و نقش آن بر روي اجزاي ديگر اين سيستم ديده خواهد شد. پس در تمام حوزهها نقش دارد.
البته در اينجا دو نکته را بايد از هم تميز داد يکي نقش احتمالي اکلوژن در ايجاد بيماريهاي سيستم ماضغه است که نياز به مطالعات وسيع و گستردهاي در اين زمينه هنوز حس ميشود. به عبارت ديگر نقش اکلوژن را به صورت يک عامل مکانيکي و تک بعدي در ايجاد اختلالات TMD ندانيم. مثالي ذکر کنم؛ در پزشکي براي بيشتر عفونتها، اگر عامل باکتريايي آن مشخص شود (Cause – effect) با درمان آنتيبيوتيکي معين درمان غالباً قطعي است اما در مورد اختلالات TMD به راحتي نميتوان بين علت- معلول (Cause – effect) مثلاً رابطه سادهاي پيدا کرد؛ نميتوان يک عامل اکلوزالي را عامل قطعي دانست که با حذف آن تمام اختلالات مرتبط با اين سيستم رفع شود. نکته دوم نقش اکلوژن در درمانهاي متداول دندانپزشکي، از دندان پزشکي اطفال تا ايمپلنت است که در هر حوزه با رويکرد خاصي در اين زمينه فراوان بحث شده است و هر رشته الزامات و روش و تکنيک خاص خودش را بر رسيدن به اهداف معين تعريف کرده است، که به اين مباحث بيشتر در اکلوژن (2) پرداخته خواهد شد.
* انجمن دندانپزشکان عمومي ايران همايش ايمپلنت (1) و(2) را در سال 1386 برگزار کرد و اکنون با اکلوژن(1) و(2) يکي ديگر از اين مباحث را وارد عرصه علمي کرده است، سخنرانيهاي جنابعالي در چه حوزههايي است و براي اينکه اکلوژن در کوريکولوم آموزشي قرار گيرد چه توصيهاي داريد؟
دکتر پارسا آتشرزم:سخنراني بنده درهمايش ايمپلنت مربوط به «نقش بيومکانيک در موفقيت طولاني مدت ايمپلنت» بود.
در اکلوژن(1) سخنراني اينجانب در مورد «آناتومي فانکشنال سيستم جونده» و در اکلوژن (2) در مورد «معيارهاي اکلوزالي در پروتزهاي متکي بر ايمپلنت» خواهد بود.
در مورد بخش دوم سوال که مبحث اکلوژن در کوريکولوم آموزشي قرار گيرد. مستحضر هستيد که در مورد اکلوژن با ديدگاه خاص هر رشته به ويژه در پروتزهاي دنداني به شکل گسترده بحث ميشود و هر حوزه سعي دارد که با استفاده از روشهاي جديد و ابداعات، رويکرد موفقي در درمان بيماران با کمترين ناراحتي و هزينه داشته باشد.
اما اگر منظور آن است که اکلوژن و نقش آن به عبارتي شناخت سيستم جونده system) (Masticatory در کوريکولوم آموزشي گنجانده شود، در اين باره ميتوان براي کوريکولوم آموزشي دندان پزشکي عمومي برنامه حداقلي را ارائه داد و از کوريکولوم آموزشي دانشکدههاي معتبر بهره برد. امروز در دانشکدههاي معتبر دندان پزشکي دنيا مراکزي نظير Orofacial pain center و يا division of Masticatory function وجود دارد ذکر اين مطلب خالي از لطف نيست که اصولاً به موضوعاتي نظير اکلوژن و يا ايمپلنت که متولي آن بخش خاصي نيست و يا اصطلاحاً Multidisplinry است، در کوريکولوم آموزشي دندانپزشکان عمومي کمتر توجه شده است.
* در اکلوژن ديدگاههاي مختلفي در سطوح علمي وجود دارد اين اختلاف ديدگاهها در مورد اکلوژن و تأثيرات آن در TMJ و TMD از کجا منشأ ميگيرد و همکاران دندان پزشک در اين رويکرد چگونه به يک پروتکل درماني دست مييابند؟
دکتر پارسا آتشرزم:وجود ديدگاههاي متفاوت در مورد اکلوژن و يا دقيقتر در مورد علت و يا علل اختلالات سيستم جونده به دليل پيچيدگي اين سيستم است. اگر به تاريخچه مرتبط با اين موضوع نگاه کنيم و ترمينولوژيهاي مرتبط با آن را نگاه کوتاهي بيندازيم از زمان ابداع واژه سندرم کاستن(Casten syndrome) تا واژه (Tempromandisorder) TMD که در حال حاضر واژه پذيرفته شده است، 50 سال زمان سپري شده است.همچنين در بررسي 57 مطالعه وتحقيق اپيدميولوژيک نشان داده شده است که 35 مطالعه عوامل اکلوزالي و يا نقش اکلوژن در ايجاد نشانهها و علائم TMD را مرتبط ميدانند و 22 مطالعه نقشي براي اکلوژن قائل نيستند. نکته جالبتر آن که از 35 تحقيقي که نقش اکلوژن را با TMD مرتبط ميدانند، وضعيتهاي اکلوزال متفاوت و گوناگوني را در يافتهها و نتيجهگيريهاي خود عنوان کردهاند؛ يعني فقط «يک عامل اکلوزالي معين» در ايجاد اختلالات TMD نقش ندارد. لذا به دليل همين پيچيدگي به يقين نميتوان نقش اکلوژن را پذيرفت و يا رد کرد بلکه عوامل، متعدد (Multi factorial) ميباشند.
متأسفانه اين پديده گوناگوني نشانهها و علائم (Sign & symtoms) تشخيص و به تبع آن درمان را پيچيده ميکند شايد مثالي تا حدودي اين بغرنجي را روشن کند: در مورد ايجاد پوسيدگي، آن را مولتي فاکتوريال ميدانند يعني فقط عامل باکتري استرپتوکوکوس ميوتانس(Strep mutams) اشاره نميکنند بلکه تغذيه، بهداشت دهان، عوامل فرهنگي و محيطي را هم مؤثر ميدانند. اما وقتي دنداني پوسيده شد، رويکرد درماني مشخص و معين و اگر به درستي انجام شود موفق است. متأسفانه در مورد TMD اين گونه نيست يعني پيچيدگي و تعدد عوامل در اينجا بيشتر است و لذا رويکرد درماني باتوجه به نشانه و علائم آن متنوع ميباشد و در مواردي پاسخ به درمانها پاسخ منفي است. پس بايد رويکردهاي گوناگوني را در صفحه درمان در نظر داشت و اينجاست که با چالش روبرو ميشويم.
* اهميت همايش اکلوژن (1) و (2) را چگونه ميبينيد و توصيه شما براي حضور در اين همايش به همکاران دندانپزشک به عنوان دبير علمي همايش که زحمات بسياري را متقبل شدهايد، چيست؟
دکتر پارسا آتشرزم:از ديدگاه اينجانب اهميت اين همايش در افزايش و ارتقاء دانش تئوريک و آگاهي ما از سيستم جونده خواهد بود. دندانپزشکان فقط پزشک دندان نيستند بلکه پزشک سيستم جونده هستند. اين سيستم خوشبختانه و يا متأسفانه يکي از پيچيدهترين سيستمهاي بدن است، وظايف چندگانه دارد. بيماريهاي آن متنوع و گوناگون است به دليل گستردگي و تبعات بيماريهاي لثه و پوسيدگي و درمانهاي متنوع آن، به خود سيستم به صورت يکپارچه کمتر توجه شده است و بيشتر به اين دو بيماري و عوارض آن پرداخته شده است. اين سيستم، آناتومي و فيزيولوژي جالب توجه و بغرنجي دارد، با احساس، هيجان و روان هم مرتبط است. اميدوارم حداقل مزيت همايش آن باشد که نگاهي دوباره با زوايه ديد ديگر به اين سيستم که متولي آن هستيم داشته باشيم و از تجربيات گرانقدر اساتيد که در اين حوزه به طبابت و پژوهش اشتغال دارند بهره ببريم و شرکت همکاران ارجمند، انتقادات و پيشنهادات سازنده دوستان به ارتقاي علم دندانپزشکي در اين حوزه کمک شاياني بنمايد.
دکتر محمدحسین پدرام
* تعريف و اهميت اکلوژن را بيان بفرماييد؟
دکتر محمدحسين پدرام: سادهترين تعريف اکلوژن عبارتست از تماس دندانهاي بالا و پايين و نحوه حرکت دندانها روي يکديگر، همين تعريف به ظاهر ساده، سرمنشاء و پايه و اساس مطالعات متفکرين علم آناتومي و بيومکانيک و متخصصين پروتز و ارتودنسي و تقريباً تمامي زير مجموعههاي دندانپزشکي گرديده است. که عشق آسان نمود ولي افتاد مشکلها.
اين مطالعات باعث پيدايش انواع آرتيکلاتورها و تئوريهاي مختلف اکلوژن و مکتبها و ديدگاههاي مختلف در اين زمينه گرديد.
براي تماس و حرکت دندانها روي يکديگر نياز به مطالعه روي سه قسمت اصلي ميباشد.
1- دندانها و مورفولوژي آنها
2- بافت نرم و سختِ نگهدارنده دندانها
3- سيستم جونده (در اين سيستم بايد TMJ- رابطه عصبي و عضلاني سيستم جونده و انواع اکلوژن بررسي شود).
به هماهنگي سه مجموعه فوق Stomatognathic system ميگويند. اگر هر کدام از اجزاي اين مجموعه دچار مشکل شود، سيستم فوق دچار يک سيکل معيوب ميگردد که پيدا کردن علت علائم و درمان آن به عهده متخصصين اکلوژن ميباشد.
با توجه به تعريف فوق اهميت اکلوژن در تمامي درمانهاي دندانپزشکي مشخص ميشود. به عنوان مثال در صورت وجود يک ترميم ساده آمالگام يا کامپوزيت که مقداري بلندتر از حالت نرمال قرار گرفته باشد، در هنگام تماس دندانها بايکديگر، روي آن دندان فشار بيش از حد وارد ميشود و اعصاب پروپريوسپتيو بين ليگامانهاي پريودنتال همان دندان از طريق سيستم عصبي اين فشار را به مراکز فوقاني عصبي اطلاع ميدهد و مرکز کنترل عصبي به عضلات جونده دستور ميدهد به نحوي در حالت انقباض قرار گيرند که به آن دندان فشار کمتري وارد شود. با استمرار درد، کنديل هم درون گلونوئيد فوسا نميتواند در حالت CR طبيعي قرار گيرد و فرد به طور غيرعادي دچار دندان قروچه ميشود تا بتواند بلندي آن دندان را با سايش کمتر کند و با گذشت زمان و با سايش غير طبيعي بعضي از دندانها، فرد يک اکلوژن غير طبيعي جديد پيدا ميکند. پس ملاحظه ميکنيد يک ترميم غلط ميتواند منجر به پيدايش يک سيکل معيوب در سيستم جونده گردد، که ايجاد درد و ديس فانکشن عضلاني و اکلوژن غلط و دندان قروچه غير طبيعي از عوارض آن ميباشد. همين سيکل معيوب ميتواند با منشأ اوليه کنديل يا عضلات شروع شده و باعث بروز سردردهاي مزمن، صداي مفصلي و ... گردد.
* به نظر شما دندانپزشکان عمومي در چه مراحلي از درمان بايد به اکلوژن توجه نمايند؟
دکتر محمدحسين پدرام: همانگونه که در جواب سؤال اول اشاره کردم در تمامي درمانهاي دندانپزشکي از يک ترميم ساده تا پيچيدهترين درمانهاي پروتزي و حتي در کشيدن يک دندان بايد به اهميت اکلوژن توجه شود. به عنوان مثال اگر بعد از خارج کردن يک دندان، اقدام به جايگزين نمودن دندان از دست رفته نشود، دندان فک مقابل و دندانهاي طرفي تمايل پيدا ميکند تا به سمت فضاي بيدنداني حرکت نمايند و در نتيجه اين حرکت، در زمان فانکشن، سطوح جونده هارموني و يکنواختي خود را از دست ميدهند و در نهايت منجر به (Interference) ، تداخل و تماسهاي زودرس ميگردد که باعث بروز همان مشکلاتي ميشود که در بالا به آن اشاره شد. با توجه به اينکه دندانپزشکان عمومي در خط مقدم درمان بيماران دنداني قرار دارند، نقش بسيار مهمي در پيشگيري از اختلالات احتمالي بعدي و همين طور کشف بيماريهاي مربوط به اکلوژن بر عهده آنان ميباشد و بايد از مفاهيم پايهاي مربوط به اکلوژن آگاه شوند تا هم درمانهاي مربوط به دندانپزشکي را در حوزه مسئوليت خود را به نحوه انجام دهند تا منجر به بيماريهاي مربوط به اکلوژن نشوند، همچنين بتوانند با تشخيص به موقع، بيماران مبتلا به ناهنجاريهاي اکلوژني را به متخصصين معرفي نمايند.
خبرنامه: در کنگره اخير ICOI که در ونيز ايتاليا برگزار شد موضوع صحبت شما در رابطه با اکلوژن بود، در مورد زمان و علت انتخاب موضوع بيشتر بفرماييد؟
دکتر محمدحسين پدرام: موضوع صحبت من اهميت اکلوژن درانواع پروتزهاي متکي بر ايمپلنت بود. چون تعداد سخنرانان از سراسر دنيا زياد بود زمان سخنراني اکثر سخنرانان 15 دقيقه بود ولي به خاطر اهميت موضوع مدت سخنراني من 30 دقيقه انتخاب شده بود. چون من قبلاً از مدت زمان سخنراني مطلع بودم مطالب سخنراني را که براي بازآموزي و کلاس مدون به مدت يک ساعت و نيم تنظيم کرده بودم با خود بردم و با اينکه آن را در حد 30 دقيقه کاهش داده بودم ولي توانستم حق مطلب را در مورد اهميت اکلوژن در پروتزهاي متکي بر ايمپلنت به نحو احسن ادا کنم و بحث خيلي مورد استقبال قرار گرفت.
* آيا به نظر شما سرفصلهاي ارائه شده در اکلوژن (1) در حدي هست که منجر به تغييرات راهبردي در شيوه درماني دندانپزشکان عمومي شود؟
دکتر محمدحسين پدرام: برنامههاي ارائه شده در اکلوژن 1 به صورت تئوريک ميباشد و به نحوي انتخاب شده است که قدم به قدم اطلاعات ضروري را به همکاران محترم ارائه کند، تا با شناخت آنها درمانهاي عملي خود را به نحوي ارتقاء دهند که اين درمانها منجر به انواع اختلالات اکلوژني نگردد. در هيچ کنگرهاي با اين وسعت به مبناي تئوريک اکلوژن پرداخته نشده است. با اينکه مباني علمي اکلوژن سخت و دشوار است ولي با اين چيدمان خوب و با اساتيد گرانقدري که مطالب را ارائه خواهند داد، من مطمئنم که اين کنگره يکي از پربارترين و مفيدترين همايشها براي دندانپزشکان عمومي خواهد شد تا آمادگي پيدا کنند که درهمايش اکلوژن (2) با آگاهي و شادابي بيشتري مطالب عملي اکلوژن را پيگيري نمايند.
* شما درهمايش اکلوژن (2) در مورد اهميت اکلوژن در انواع پروتزهاي متکي بر ايمپلنت سخنراني داريد لطفاً مختصري در مورد اهميت اين موضوع توضيح دهيد.
دکتر محمدحسين پدرام: به طوري که همکاران محترم اطلاعدارند دندانهاي طبيعي و پروتزهاي متکي بر ايمپلنت تفاوتهاي فراواني با هم دارند. به طور مثال:
1- دندانهاي طبيعي داراي حرکات طرفي و آپيکالي مشخص هستند که در ايمپلنتها اين حرکات يا وجود ندارد يا بسيار ناچيز است.
2- دندانهاي طبيعي داراي الياف PDL هستند ولي ايمپلنتها اين الياف را ندارند و مستقيماً به استخوان به صورت Rigid متصل ميباشند.
3- در اطراف ريشه دندانهاي طبيعي و در لابهلاي الياف PDL اعصاب پروپريو سپتيو وجود دارد که فرد را از مقدار فشار وارده آگاه ميسازد ولي در ايمپلنتها اين گيرنده عصبي وجود ندارد.
4- اگر نيروي اکلوزالي بيش از حد و غيرعادي به دندانها وارد شود، علامت ناشي از اين فشار اضافه در دندانهاي طبيعي به صورت حساسيت در هنگام فشار- حساسيت به گرما و هيپرمي ميباشد.
اما اگر اين نيروهاي غير عادي به ايمپلنت وارد شود هيچکدام از علائم فوق در آن مشاهده نميشود و فقط منجر به تحليل و از بين رفتن استخوان اطراف ناحيه گردن ايمپلنت ميشود. پس به طوري که ملاحظه ميفرماييد تفاوتهاي اکلوژن بين دندانهاي طبيعي و پروتزهاي متکي بر ايمپلنت بسيار زياد ميباشد. افرادي که در حوزه ايمپلنت فعاليت ميکنند بايد با انواع تئوريهاي مربوط به اکلوژن آشنايي داشته باشند و برحسب مورد يکي از انواع اکلوژنها را استفاده نمايند. من در سخنراني خود به تفصيل در مورد اين تفاوتها و اکلوژن مورد نياز انواع پروتزهاي متکي بر ايمپلنت؛ از يک ايمپلنت تکواحدي تا بريجها و پروتزهاي ثابت تمام فک و اوردنچرها و اکلوژن مربوط به اتصال ايمپلنت به دندان طبيعي بحث خواهم کرد.
* توصيه شما به دندان پزشکان عمومي در مورد همايش اکلوژن( 1) و( 2) چيست؟
دکتر محمدحسين پدرام: دندانپزشکان ما به قدري علاقمند و باهوش و مشتاق مسائل علمي هستند و به قدري براي ارتقاء کيفيِ کارِ کلينيکي خود علاقه نشان ميدهند که نيازي به هيچ توصيهاي ندارند. همانگونه که قبلاً هم توضيح دادم با توجه به اينکه اکلوژن، کليد موفقيت تمامي درمانهاي دندان پزشکي خصوصاً پروتز ميباشد، من ايمان دارم که هر دو همايش با استقبال گرم همکاران مواجه خواهد شد.
* نقش انجمن دندان پزشکان عمومي ايران را در طرح مسائل کليدي دندان پزشکي چگونه ميبينيد؟
دکتر محمدحسين پدرام: تمامي تشکلهاي غير دولتي با فعاليتها و برنامهريزيهاي خود ميتوانند بازوي توانمندي براي مراکز تصميمگيري دولتي شده و در هدايت برنامهريزيهاي کلان نقش مهمي داشته باشند. انجمنهاي دندانپزشکي موجود نيز هر کدام تلاش ميکنند در جهت ارتقاء کيفي خدمات دندانپزشکي گامهايي بردارند. انجمن متخصصين پروتزهاي دنداني به عنوان قديميترين انجمن دراين زمينه واجد کارنامه قابل قبولي در کنار ديگر انجمنها ميباشد ولي انجمن دندانپزشکان عمومي ايران با اينکه هم از نظر سال تأسيس و هم از نظر ميانگين سني اعضاء هيئت مديره و ديگر ياران خود بسيار جوان است، با برگزاري کلاسهاي مدون و انتشار خبرنامه و مجله و برگزاري کنگرهها و همچنين با طرح مباحثي مانند همايش زيبايي- همايش ايمپلنت(1)و (2) و اکنون نيز با برگزاري همايش اکلوژن (1)و (2) بسيار موفق عمل کرده است و هويت و جان تازهاي به کالبد مقوله انجمنداري دميده است.
سادهترين تعريف اکلوژن عبارتست از تماس دندانهاي بالا و پايين و نحوه حرکت دندانها روي يکديگر، همين تعريف به ظاهر ساده، سرمنشاء و پايه و اساس مطالعات متفکرين علم آناتومي و بيومکانيک و متخصصين پروتز و ارتودنسي و تقريباً تمامي زير مجموعههاي دندان پزشکي گرديده است. که عشق آسان نمود ولي افتاد مشکلها.اين مطالعات باعث پيدايش انواع آرتيکلاتورها و تئوريهاي مختلف اکلوژن و مکتبها و ديدگاههاي مختلف در اين زمينه گرديد.براي تماس و حرکت دندانها روي يکديگر نياز به مطالعه روي سه قسمت اصلي ميباشد.1- دندانها و مورفولوژي آنها2- بافت نرم و سختِ نگهدارنده دندانها3- سيستم جونده (در اين سيستم بايد - رابطه عصبي و عضلاني سيستم جونده و انواع اکلوژن بررسي شود).به هماهنگي سه مجموعه فوق ميگويند. اگر هر کدام از اجزاي اين مجموعه دچار مشکل شود، سيستم فوق دچار يک سيکل معيوب ميگردد که پيدا کردن علت علائم و درمان آن به عهده متخصصين اکلوژن ميباشد.با توجه به تعريف فوق اهميت اکلوژن در تمامي درمانهاي دندانپزشکي مشخص ميشود. به عنوان مثال در صورت وجود يک ترميم ساده آمالگام يا کامپوزيت که مقداري بلندتر از حالت نرمال قرار گرفته باشد، در هنگام تماس دندانها بايکديگر، روي آن دندان فشار بيش از حد وارد ميشود و اعصاب پروپريوسپتيو بين ليگامانهاي پريودنتال همان دندان از طريق سيستم عصبي اين فشار را به مراکز فوقاني عصبي اطلاع ميدهد و مرکز کنترل عصبي به عضلات جونده دستور ميدهد به نحوي در حالت انقباض قرار گيرند که به آن دندان فشار کمتري وارد شود. با استمرار درد، کنديل هم درون گلونوئيد فوسا نميتواند در حالت طبيعي قرار گيرد و فرد به طور غيرعادي دچار دندان قروچه ميشود تا بتواند بلندي آن دندان را با سايش کمتر کند و با گذشت زمان و با سايش غير طبيعي بعضي از دندانها، فرد يک اکلوژن غير طبيعي جديد پيدا ميکند. پس ملاحظه ميکنيد همين سيکل معيوب ميتواند با منشأ اوليه کنديل يا عضلات شروع شده و باعث بروز سردردهاي مزمن، صداي مفصلي و ... گردد. همانگونه که در جواب سؤال اول اشاره کردم در تمامي درمانهاي دندانپزشکي از يک ترميم ساده تا پيچيدهترين درمانهاي پروتزي و حتي در کشيدن يک دندان بايد به اهميت اکلوژن توجه شود. به عنوان مثال اگر بعد از خارج کردن يک دندان، اقدام به جايگزين نمودن دندان از دست رفته نشود، دندان فک مقابل و دندانهاي طرفي تمايل پيدا ميکند تا به سمت فضاي بيدنداني حرکت نمايند و در نتيجه اين حرکت، در زمان فانکشن، سطوح جونده هارموني و يکنواختي خود را از دست ميدهند و در نهايت منجر به ، تداخل و تماسهاي زودرس ميگردد که باعث بروز همان مشکلاتي ميشود که در بالا به آن اشاره شد. با توجه به اينکه تا منجر به بيماريهاي مربوط به اکلوژن نشوند، همچنين بتوانند با تشخيص به موقع، بيماران مبتلا به ناهنجاريهاي اکلوژني را به متخصصين معرفي نمايند. موضوع صحبت من اهميت اکلوژن درانواع پروتزهاي متکي بر ايمپلنت بود. چون تعداد سخنرانان از سراسر دنيا زياد بود زمان سخنراني اکثر سخنرانان 15 دقيقه بود ولي به خاطر اهميت موضوع مدت سخنراني من 30 دقيقه انتخاب شده بود. چون من قبلاً از مدت زمان سخنراني مطلع بودم مطالب سخنراني را که براي بازآموزي و کلاس مدون به مدت يک ساعت و نيم تنظيم کرده بودم با خود بردم و با اينکه آن را در حد 30 دقيقه کاهش داده بودم ولي توانستم حق مطلب را در مورد اهميت اکلوژن در پروتزهاي متکي بر ايمپلنت به نحو احسن ادا کنم و بحث خيلي مورد استقبال قرار گرفت.: برنامههاي ارائه شده در اکلوژن 1 به صورت تئوريک ميباشد و به نحوي انتخاب شده است که قدم به قدم اطلاعات ضروري را به همکاران محترم ارائه کند، تا با شناخت آنها درمانهاي عملي خود را به نحوي ارتقاء دهند که اين درمانها منجر به انواع اختلالات اکلوژني نگردد. : به طوري که همکاران محترم اطلاعدارند دندانهاي طبيعي و پروتزهاي متکي بر ايمپلنت تفاوتهاي فراواني با هم دارند. به طور مثال:1- دندانهاي طبيعي داراي حرکات طرفي و آپيکالي مشخص هستند که در ايمپلنتها اين حرکات يا وجود ندارد يا بسيار ناچيز است. 2- دندانهاي طبيعي داراي الياف هستند ولي ايمپلنتها اين الياف را ندارند و مستقيماً به استخوان به صورت متصل ميباشند.3- در اطراف ريشه دندانهاي طبيعي و در لابهلاي الياف اعصاب پروپريو سپتيو وجود دارد که فرد را از مقدار فشار وارده آگاه ميسازد ولي در ايمپلنتها اين گيرنده عصبي وجود ندارد.4- اگر نيروي اکلوزالي بيش از حد و غيرعادي به دندانها وارد شود، علامت ناشي از اين فشار اضافه در دندانهاي طبيعي به صورت حساسيت در هنگام فشار- حساسيت به گرما و هيپرمي ميباشد.اما اگر اين نيروهاي غير عادي به ايمپلنت وارد شود هيچکدام از علائم فوق در آن مشاهده نميشود و فقط منجر به تحليل و از بين رفتن استخوان اطراف ناحيه گردن ايمپلنت ميشود. پس به طوري که ملاحظه ميفرماييد افرادي که در حوزه ايمپلنت فعاليت ميکنند بايد با انواع تئوريهاي مربوط به اکلوژن آشنايي داشته باشند و برحسب مورد يکي از انواع اکلوژنها را استفاده نمايند. من در سخنراني خود به تفصيل در مورد اين تفاوتها و اکلوژن مورد نياز انواع پروتزهاي متکي بر ايمپلنت؛ از يک ايمپلنت تکواحدي تا بريجها و پروتزهاي ثابت تمام فک و اوردنچرها و اکلوژن مربوط به اتصال ايمپلنت به دندان طبيعي بحث خواهم کرد. دندانپزشکان ما به قدري علاقمند و باهوش و مشتاق مسائل علمي هستند و به قدري براي ارتقاء کيفيِ کارِ کلينيکي خود علاقه نشان ميدهند که نيازي به هيچ توصيهاي ندارند. همانگونه که قبلاً هم توضيح دادم با توجه به اينکه اکلوژن، کليد موفقيت تمامي درمانهاي دندانپزشکي خصوصاً پروتز ميباشد، من ايمان دارم که هر دو همايش با استقبال گرم همکاران مواجه خواهد شد. انجمنهاي دندانپزشکي موجود نيز هر کدام تلاش ميکنند در جهت ارتقاء کيفي خدمات دندانپزشکي گامهايي بردارند. انجمن متخصصين پروتزهاي دنداني به عنوان قديميترين انجمن دراين زمينه واجد کارنامه قابل قبولي در کنار ديگر انجمنها ميباشد ولي انجمن دندانپزشکان عمومي ايران با اينکه هم از نظر سال تأسيس و هم از نظر ميانگين سني اعضاء هيئت مديره و ديگر ياران خود بسيار جوان است، با برگزاري کلاسهاي مدون و انتشار خبرنامه و مجله و برگزاري کنگرهها و همچنين با طرح مباحثي مانند همايش زيبايي- همايش ايمپلنت(1)و (2) و اکنون نيز با برگزاري همايش اکلوژن (1)و (2) بسيار موفق عمل کرده است و هويت و جان تازهاي به کالبد مقوله انجمنداري دميده است.
دکتر مجید نوحی
دکتر مجيد نوحي سالهاست که درمان بيماري مفصل گيجگاهي فکي و (TMD) فعاليت مستمر و پيگير داشتهاند، در همايش اکلوژن (1) و (2) ايشان در مورد ديدگاههاي خود سخنراني خواهند کرد. در ذيل گفتگويي توسط دکتر جمشيد زمان با دکتر نوحي انجام شده و متن مصاحبه را دکتر آرش زاهدي پياده کردهاند:
* آقاي دکتر ابتدا يک موضوع کلي را مورد بحث قرار دهيم که اکلوژن در دندانپزشکي از نظر جنابعالي چيست؟
دکتر مجيد نوحي: اکلوژن از واژه اکلود(Occlude) ميآيد و در واقع به نظر من معني لغوي آن رابطه فک تحتاني و فک فوقاني است. ضمناً يکي از مباحث بسيار بسيار پايهاي و مهم دندانپزشکي است که با همه رشتههاي تخصصي دندان پزشکي ارتباط مستقيمي با اکلوژن دارند حتي مبحث ترميمي که يکي از ساده ترين مباحث دندان پزشکي است.
* رابطه اکلوژن و TMJ يکي از مباحث علمي است. محل تلاقي نظرات همکاران صاحبنظر در زمينه اکلوژن و TMJ که حوزه فعاليت شماست اين دو بحث را يکي به طور مستقل و در ارتباط با ناهنجاريهاي اکلوژن چگونه مطرح ميکنيد؟
دکتر مجيد نوحي: به نظر من يکي از دلايل TMJ اکلوژن است. سابقاً براي بيماريهاي TMJ علل مختلف را در نظر ميگرفتند، حتي علل رواني؛ اما تصور برداشت من اين است که آن مباحث کمرنگ تر و بحث اکلوژن پررنگتر شده است. ما يک مجموعهاي داريم به نام دستگاه جويدن که از سه عنصر تشکيل شده است: 1- TMJ2-اکلوژن3- عضلات است که از بين اين سه عنصر اکلوژن از همه مهمتر است. وقتي دهان را باز ميکنيم و ميبنديم يعني دهان را اکلود ميکنيم، تبلور اين حرکت باز و بسته شدن دهان است. منشأ حرکت در چانه و دهان و اکلوژن نيست، بلکه منشا باز کردن و بستن و حرکتهاي طرفي فک تحتاني TMJ ميباشد. که مثل لوله عمل ميکند و فرض کنيد دهان را باز کرديد و ميخواهيد ببنيد اگر دندانها دقيقاً مطابق يک قاعده صحيح روي هم جفت نشوند، اثر تخريبي خود را روي چانه فک تحتاني نميگذارد بلکه روي لولا ميگذارد. درست مثل يک در که وقتي باز ميشود و بسته ميشود اگر يک ريگ زير در بگذاريم و به زور ببنديم، اثر تخريبي روي لولا اعمال ميشود، در مورد دهان هم همين طور است اگر دهان را ببنديم دندانها با حتي کمترين اختلاف زماني روي هم بيايند و يک طرف زودتر بسته شود و طرف مقابل ديرتر، اثر تخريبي روي TMJ ايجاد ميشود و باعث ميشود که کنديل يک طرف از موقعيت فيزيولوژيک خود خارج شود و اين عمل اثر تخريبي خود را روي عضلات ميگذارد و عضلات طرف مقابل دچار هايپراکتيويتي ميشوند. به همين دليل است که ميگويم دستگاه جويدن ما سه عنصر دارد يکي TMJ، يکي اکلوژن و يکي هم عضلات و همه اينها اثر تخريبي خودشان را روي TMJ ميگذارند. حالا اين مال اکلوژن ميتواند از اين طريق باشد که يک طرف بنا به دلايلي زودتر از طرف مقابل تماس را برقرار کند، اينکه در يک طرف يا در دو طرف مولرها را نداشته باشيم و جويدن با دندانهاي قدامي انجام شود که در اين صورت فشارهاي فزاينده و تخريبي روي TMJ وارد ميشود. البته هر اکلوژن نامناسبي الزاماً باعث تخريب در TMJ نميشود، ولي اگر شدبر طبق يک مکانيسم شناخته شده است. ميبينيم که اکلوژن نامناسب باعث يکسري تغييرات هيستولوژيک در ناحيه TMJ ميشود و اين تغييرات باعث ميشوند ضخامت لايههاي نرم از سمت کنديل و از سمت اميننس (eminence) افزايش پيدا کنند و به ديسک فشار وارد کنند و ديسک در مقابل اين افزايش فشار به صورت انفعالي و Passive واکنش نشان ميدهد و نازک ميشود و در صورت عدم درمان، ديسک پرفوره ميشود. افزايش ضخامت لايههاي نرم در اثر افزايش فشارهاي بيومکانيکي است که از طريق اکلوژن بر روي TMJ وارد ميشود و هيچ مکانيسم ديگري ما نميشناسيم.
* يعني به نظر شما بتدريج و با پيشرفت علم، مسائل سايکوسوماتيک جايشان را به علل فيزيولوژيک دادهاند؟
دکتر مجيد نوحي: بله، من بر اساس آمار و 22 سال تجربه و استنباط شخصي ميتوانم بگويم، درصد بيماراني که به خاطر ناراحتي TMJ به ما مراجعه ميکردند و همزمان ناراحتي رواني هم داشتند بسيار بسيار کمتر از کساني است که انسانهاي بسيار سالمي هستند ولي مشکلات TMJ دارند و اين درصدها اصلاً قابل مقايسه نيستند.
* نظرات متفاوت در مورد منشأ مشکلات سردردها از اکلوژن و TMJ وجود دارد نظر شما چيست؟
دکتر مجيد نوحي: من در يک کتاب چاپ آمريکا اين مطلب را خواندم که 40% علت سردردها درآمريکا مربوط به TMJ است. ما ميدانيم که خيلي وقتها سردردها علت سيستميک دارند، صرف نظر از اين علتها به نظر من چنانچه بيماري به ما مراجعه کرد و از همه جهت سالم بود و بيماري سيستميکي که باعث سردرد شده باشد نداشت، با اطمينان کامل ميتوانم بگويم که TMJ دخيل است. بياييد ما ناراحتيهاي گردني و سردرد را با هم مورد بررسي قرار دهيم در بررسيها نشان داده شده که ماتعدادي از عضلات داريم که مشخصاً در ارتباط با حرکات فک تحتاني هستند، براي بازکردن و بستن حرکات طرفي و ... يک سري عضلات هم داريم که باعث حرکات گردني ميشوند از جمله عضلاتي که در قدام و خلف و طرفين مهرههاي گردني داريم. نکته جالب اينکه ثابت شده در تمام حرکات فک پايين، تمام عضلات گردني که در بالا ذکر شد هم فعال هستند ولي با دامنه و فعاليت کمتر. برعکس اين قضيه هم صادق است. حالا اگر در حرکات فک پايين به علت يک اشکال در TMJ يکي از عضلاتي که ذکر شد دچار اشکال شوند مثلاً دچار انقباض شديد و مداوم شوند اثرات تخريبيشان را روي عضلات گردني هم ميگذارد.
وقتي بيمار اظهار ميدارد من سردردهايم از پشت گردن شروع ميشود و اين به خاطر فشاري است که روي عضله semi spinalis capitis بوجود ميآيد که آن فشار هم روي عضله نروي اکسي پيتاليس وارد ميشود و اين باعث سردرد در پشت گردن ميشود، همين حالت روي پيشاني هم هست. مثلاً انقباضات عضلات فرونتال و فشار روي عصب Supra orbitalis . ولي نکته اين است که الزاماً دردها محلشان نبايد روي TMJ باشد بلکه همه جا ميتواند ظهور کند. يکي از علل سردردها اين است که ما در نسج رتروديسکال و در کپسول مفصلي اعصاب زيادي داريم؛ مثلاً عصب اوريکولوتمپورال. در اختلالاتي که در دستگاه TMJ بوجود ميآيد يا در Anterior disc displacement، ديواره خلفي و ديواره لترالي کپسول مفصلي که حاوي عصب است بين کنديل و اميننس کشيده ميشود. درحالت عادي کپسول مفصلي بيرونتر از ديسک است و در محدوده حرکت فک پايين اينها تحت فشار قرار نميگيرند در حالي که در اين عارضه اين ديوارهها در محدودهاي قرار ميگيرند که حرکات مفصلي در آنجا انجام ميشود و اين باعث درد ميشود.
* امروز بحث جراحي در TMJ مورد بازنگري قرار گرفته است، نظر شما در مورد جراحي TMJ چيست؟
دکتر مجيد نوحي: اگر بپذيريم که با درمانهاي کانسرواتيو 98% از بيماران درمان ميشوند و نتايج خوبي را ميدهند، اين نتيجهها بايد تعريف شوند يعني يا کاملاً درمان ميشوند يا بهبود نسبي پيدا ميکنند؛ يعني اکثر ناراحتي و سمپتومهايشان درمان ميشود و فقط برخي از سمپتومهايشان باقي ميماند به طوري که بعد از آن مشکلي ندارند و بدون درد هستند. ديگر نيازي به جراحي نيست، بخصوص اگر منشأ بيماري را اکلوژن بدانيم، تصور کنيد که با داشتن يک اکلوژن نامناسب مستقيماً اقدام به جراحي کنيم، در اين حالت چون علت بيماري را از بين نبردهايم باز هم امکان بازگشت بيماري وجود دارد، در حالي که در درمانهاي کنسرواتيو، هدف ما برطرف کردن علت است ولي در جراحي ما کاري به علت نداريم. در مورد بيماراني که Free end هستند اگر جراحي کنيم علت چه ميشود؟ و چگونه بايد درمان شود ؟ لذا اين بيمار هميشه بايد منتظر بازگشت بيمارياش باشد. 2 يا 3% از بيماران هستند که با درمانهاي کنسرواتيودرمان نميشوند، اينها بايد آرتروسکوپي و بعد از آن جراحي شوند.
* جنابعالي در مبحث همايش اکلوژن چه مباحثي را مطرح ميکنيد و اين بحث را چگونه ارزيابي ميکنيد؟
دکتر مجيد نوحي: من اميدوارم به من اين اجازه داده شود که بينش خود را به طور کامل براي شرکت کنندگان بيان کنم، در زمينه TMJ بينشهاي متعددي مطرح ميشود. ما نبايد قطعات مختلف از بينشهاي مختلف را کنار هم بگذاريم و نام آن را همايش TMJ بگذاريم. بايد 2 يا 3 بينش مختلف در 2 يا 3 پانل مختلف مطرح شود و شرکت کنندگان بتوانند آن مبحثي را که مناسبتر ديدند، انتخاب کرده و عمل کنند و من هم مايلم تعاريف بيماري TMJ، اتيولوژي بيماري TMJ و درمانهاي آن که شامل Splint therapy و انواع Biteguard و Occlusal adjustment و فيزيوتراپي ها را مطرح کنم تا با اين بينش آشنا شوند. به نظر من درمانهاي TMJ بايد محافظهکارانه باشد و در صورت ضرورت راديکال عمل شود. گاهي اوقات تصور بر اين است که با دادن يک Splint و يا Biteguard بيمار درمان شده است، در صورتي که Splint فقط دردها را برطرف ميکند و بعد بايد مراحل بعدي درمان هم ادامه پيدا کند. Occlusal adj به معناي جامع، يعني اينکه بايد کارهاي ترميمي و پريو و اندوي بيمار انجام شود و به خصوص پروتزها و ايمپلنتها بايد گذاشته شود و بعد از آن به سراغ نقاط پيشرس برويم و بعد از اين مرحله حتما بايد فيزيوتراپي انجام شود.
* نقش سيستم نور و ماسکولار در TMJ چيست و اين موضوع را چگونه بررسي ميکنيد؟
دکتر مجيد نوحي: اين بحث اتفاقا مهمترين بحث است چون ما با يک موجود زنده سروکار داريم که سيستم نوروماسکولر دارد، ما با آرتيکولاتور سروکار نداريم هر کاري که در دهان بيمار انجام ميدهيم، روي سيستم نوروماسکولر او اثر ميگذاريم، انساني که داراي نقاط پيشرس است اطلاعات حسي از اين دستگاه جونده دريافت ميشوند و به مراکز مغزي و به خصوص مخچه مخابره ميشوند و فرمانهاي حرکتي به عضلات صادر ميشوند که متناسب با وجود آن نقاط پيشرس است. گاهي اين فرمانهاي صادر شده باعث ميشوند عضلات از کنار آن نقاط پيشرس ما نور دهند و رد شوند و ما آن را پيدا نکنيم و بر عکس، يعني وقتي ما آن نقاط پيشرس را از بين برديم اطلاعات حسي از پريودنشيوم، عضلات، ليگامانها دريافت ميشوند و به مخچه ميروند و در مخچه اين اطلاعات ارزيابي ميشوند و فرمانهاي حرکتي هماهنگي بين نيمه چپ و راست صادر ميشوند تا نيمه چپ و راست به طور هماهنگ و هم ارزش عمل کنند. وقتي ميخواهيم Occlusal adj انجام دهيم همه کار را مستقيم روي دهان بيمار انجام ميدهيم، نه روي آرتيکولاتور. اگر ما رکوردگيري دقيقي کرده باشيم، اولين نقطه پيشرس در دهان وآرتيکولاتور روي هم منطبق هستند، در حالت ايدهآل، اگر در آرتيکولاتور و در دهان بيمار اين نقطه را حذف کنيم، ديگر نقاط پيشرس بعدي با هم منطبق نيستند و شباهتي با هم ندارند چون آرتيکولاتور کاملاً مکانيکي و دهان بيمار، نوروماسکولار است. بحث ديگري هم هست که گاهي درست بعد از تحويل Splint بيمار احساس راحتي ميکند ولي باز در جلسات بعد احساس درد و ناراحتي ميکند به دليل دخالت سيستم نوروماسکولر تمام تنظيماتي که ما در جلسه اول انجام دادهايم به هم خورده است و بايد مجددا adjustment انجام شود، تا چند هفته اين کار تکرار شود تا ثبات و پايداري به وجود آيد. يادمان باشد که در اينجا ابزارمان هم بايد خيلي دقيق باشد. فويلهايي به ضخامت هشت هزارم ميلي متر لازم است.
* نقش انجمن دندان پزشکان عمومي ايران در آموزشهاي کليدي دندان پزشکي و موفقيت همايش اکلوژن را چگونه ارزيابي ميکنيد؟
دکتر مجيد نوحي: خيلي زياد. ما در آموزشهاي دندان پزشکي نقاط قوت و ضعف زيادي داريم.
من فکر ميکنم انجمنهاي صنفي و علمي ما وظيفهشان مطرح کردن نقايص است بايد فشار وارد کنند تا اساتيد وادار شوند که اين نقايص را برطرف کنند. ما در زمينه اکلوژن و TMJ در آموزشهايمان نقص زيادي داريم و برگزاري اين سمينار که اولين سمينار TMJ و اکلوژن است و سمينارهاي بعدي باعث ميشود که همکاران و اساتيد و صاحبان قدرت در دندان پزشکي پي به اهميت موضوع ببرند و اين نقايص را برطرف کنند.
* لطفا در پايان سوابق علمي و تحصيلي خودتان را براي ما مطرح کنيد؟
دکتر مجيد نوحي: من فارغ التحصيل کشور سوئد هستم، در سوئد در دوره عمومي 305 ساعت اکلوژن و TMJ تدريس شد؛ هم تئوري و هم عملي. در ترمهاي 1و2و4و9. در ترم 9 ما موظف بوديم که بيمار درمان کنيم لذا از لحاظ حجم ساعات و مباحثي که تدريس شد بسيار جامع و کامل بود.
مثلا در ترم 4 چهار جلسه دو ساعته فقط سردردها براي ما تدريس ميشد. حدود 14 سال هم در دانشگاه آزاد در بخش پروتز ثابت و TMJ را تدريس کردهام، اين تدريسها از 3 ساعت در هر ترم آغاز شد و اين کار به 8 تا 10 ساعت TMJ رسيد و با موافقت روساي بخشهاي دانشگاه آزاد ما موفق به گشايش بخش بيماريهاي TMJ شديم که دانشجويان داوطلبانه در آن حاضر ميشوند و بيمار ميديدند؛ ولي چون اجباري نبود، حضور دانشجويان نامرتب بود. در حال حاضر هم در دانشگاه شهيد بهشتي مشغول هستم.
دکتر علیرضا کشواد
دکتر عليرضا کشواد يکي از سخنرانان همايش اکلوژن و TMJ (1) و (2) ميباشد که مدرس اکلوژن هستند و سخنرانيهاي بسياري در مجامع علمي بينالمللي در خصوص اکلوژن و TMJ داشتهاند، پيرامون موضوعات علمي همايش اکلوژن و TMJ و ديدگاههاي علمي وي به گفتگو پرداختهايم.
* همکار محترم جناب آقاي دکتر عليرضا کشواد در دندان پزشکي و در بسياري از رشتههاي درماني بخصوص در پروتز گرايشهاي ثابت، متحرک پارسيل، متحرک کامل، ايمپلنت، ترميمي، ارتودنسي، اندو و ... نقش اکلوژن يک امر مهم روزمره علمي و دائمي است، چرا به اين موضوع علمي به طور ويژه توجه نشده است؟ و شما آيا همايش اکلوژن (1) و (2) انجمن دندانپزشکان عمومي ايران را دراين مورد راهگشا ميدانيد؟
دکتر عليرضا کشواد: همان طور که در سؤال خود ذکر نموديد دانش اکلوژن در کشور بسيار فقير است اغلب کتب مرجع اين رشته در کشور بسيار قديمي است و در بسياري از دانشکدههاي کشور کتاب يک دندانپزشک عمومي در دورههاي تخصصي تدريس ميشود که از اين نظر شوراي تخصصي که متولي تدريس رشتههاي تخصصي است بايد نگاه جديدي به رفرانسهاي اين رشته داشته باشد. واحدهاي اختصاصي اکلوژن در دوره عمومي چندي پيش به علت کمبود يا بهتر بگويم نبود متخصص در رشته اکلوژن حذف شده است. دانشجويان تخصصي پريو- جراحي و پروتز که نياز به آموزش اکلوژن دارند توسط متخصصين اين سه رشته آموزش اکلوژن را دريافت ميکنند که به نظر منطقي و علمي نميرسد و فقر آموزش و دانش اکلوژن از دوره عمومي به تخصصي منتقل شده و دندانپزشک متخصص و عمومي در درمان بيماران TMJ و اکلوژن به هماناندازه سردرگم است که بيمار اکلوژني در پيدا کردن متخصص مربوط به اين رشته جهت درمان. رشته اکلوژن يک رشته کاملاً آکادميک و کلينيکي است که با مطالعه و تجربه کافي بايد همراه باشد و امکان انتقال اين تجربه و اطلاعات در چهار روز کنگره وجود ندارد. همان طور که استحضار داريد يک دوره شش تا هفت سال به عنوان Curriculum کامل يک دوره تخصصي اکلوژن در اروپا در نظر گرفته ميشود. با همه اين احوال سعي من در اين دوره کوتاه که اميدوارم به صورت Biannual در ايران برگزار شود و حتماً از اساتيد خارج از کشور دعوت شود اين خواهد بود که دندانپزشکان را با يک Package کلينيکي اکلوژن آشنا کنم که در درمانهاي روزمره از آن استفاده کنند در عين حال تأکيدي بر Terminologyخواهيم داشت چون از اين طريق بايد با هم مکاتبه و ارتباط داشته باشيم.
* تئوريها مختلف در مورد اکلوژن و نقاط اشتراک و اختلاف را در چه ريشههايي ميدانيد و به نظر شما اين ديدگاههاي مختلف دردرمان مؤثر است و چگونه بايد رفتار کرد که نتيجه مطلوب بدست آيد؟
دکتر عليرضا کشواد: در مورد اختلاف نظرها که طبعاً در هر رشتهاي بين صاحبنظرات وجود دارد در خارج از ايران اختلاف به اندازه داخل کشور نيست. در دنياي علوم امروزي از جمله اکلوژن همه چيز مبتني بر تحقيقات است و نظرات شخصي و سليقهاي پذيرفته نميباشد. اين مسئله در اکلوژن که درمانهاي آن پيچيدگي خاصي دارد بسيار نمود پيدا ميکند تنها افراد انگشت شماري در دنيا هستند که نظر شخصي آنها به عنوان رفرانس تلقي ميشود و جهت بيان يک مطلب کليدي نيازي به اثبات آن با تحقيق ندارند به عبارت ديگر در اکلوژن درجه اجتهاد دارند از جمله اين افراد پروفسور ash از امريکا پروفسور McDevitt از ايرلند شاخص هستند و البته چند شخصيت ديگر که تعداد آنها از انگشتان دست تجاور نميکند. ذکر اين نکته نيز ضروري است که در تدريس کلاسيک اکلوژن در دنيا اگر چه از کتب مرجع استفاده ميشود ولي بيشتر مطالب درسي از مقالات استخراج ميشود برخلاف رشتههاي تخصصي ديگر که پايه و اساس تدريس کتب اصلي مرجع است که در هر کشور سازمان نظام دندان پزشکي (Dental council) متولي مشخص کردن اين رفرانسها است در مورد اکلوژن کاملاً متفاوت و تدريس بر اساس مقالات و به صورت Essay writing است. متأسفانه در تدريس اين رشته در کشور ما همانند ساير رشتههاي تخصصي از کتب مرجع استفاده ميشود و تدريس به صورت شناور و به روز شده (Fluctuating update) نميباشد. اکلوژن يک رشته تکميلي پس از گذراندن يکي از رشتههاي پريو، پروتز، ارتودنسي و جراحي است و بنابراين کسي که در اين سطح مشغول تحصيل است چنانچه فقط از کتب مرجع استفاده کند کاملاً به خطا رفته است. بحث تئوريهاي مختلف هم به همين منوال و توسط Glossary of prosthodontic terms و با همکاري بيست سازمان بينالمللي هر 6 سال يک بار مشخص شده است چيزي که سه سال پيش در اکلوژن قابل قبول بوده است ممکن است امروز کاملاً مردود باشد حال شما بگوييد چگونه يک کتاب مرجع را آن هم در سيستم تدريس fluctuating update ميتوان بيست سال تدريس کرد.
* شما پيروچگونه تغيير در منشأ مشکلات اکلوژن هستيد و بين ناهنجاريهاي TMJ و اکلوژن رابطه را چگونه ارزيابي ميکنيد؟
دکتر عليرضا کشواد: رابطه بسيار تنگاتنگي بين اکلوژن و TMJ وجود دارد که به تفصيل راجع به آن در کنگره صحبت خواهد شد. اين رابطه آن چنان نزديک است که توصيف يکي بدون در نظر گرفتن اختلالات ديگري غير ممکن است. از اولين نکاتي که در آموزش هر سيستم دانشگاهي در رشته اکلوژن وجود دارد آناتومي مفصل ميباشد به طور خلاصه تدريس و تفهيم اختلالات اکلوزالي بدون شناخت مفصل غير ممکن است. پروفسور Mc devitt رياست بخش اکلوژن و پروتز دانشگاه دابلين و يکي از برجستهترين اساتيد اروپا در رشته اکلوژن با اين که اکلوژنيست شناخته شده است بهترين اثر علمي خود را که يک جلد از آن را به عنوان استاد به بنده هديه نموده است کتاب «آناتومي مفصل گيجگاهي فکي از نظر اکلوژن» ميداند. از اين کتاب که شايد بهترين اثر در مورد مفصل باشد در کنگره به اختصار صحبت خواهد شد. شايد مجال کافي در اين بحث کوتاه نباشد ولي همين اندازه بگويم اکلوژنيست بدون دانش مفصل در واقع تفاوتي با پروتزيست ندارد. از دروس مهم ديگري که دانشجويان در دوره اکلوژن ميگذرانند بررسي جمجمه و مفصل حيوانات و مقايسه آن با انسان جنينشناسي مفصل بررسي تکامل درانسان و حيوانات در اکلوژن و مفصل در طي دورههاي زمينشناسي و نحوه تکامل مفصل در چند صد هزار سال گذشته است حال نميفهمم چگونه ميتوان مفصل را از اکلوژن جدا دانست؟
* امروز ديگر تشخيص مشکلات اکلوژن منحصراً با نگاه باليني مطرح نيست و در اين مورد اسباب و ابزار تشخيص و استفاده آن در درمان اوليه بسيار مطرح است چگونه اين وسايل در اکلوژن نرمال و غير نرمال مؤثر هستند؟
دکتر عليرضا کشواد: يکي از مباحث بسيار جالب در اکلوژن استفاده از وسايل پيچيدهاي است که ارزيابي دقيق و تشخيص صحيحي را ممکن ميسازد. به همين منظور يک سخنراني کامل را به Instrumentation اختصاص دادهايم تا با کليه ابزار و لوازمي که ما با آنها سر و کار داريم آشنا شويم. برخي در دسترس است و مناسب استفاده براي همکاران عمومي است و برخي جهت درمانهاي تخصصي استفاده ميشوند و تعدادي هم جنبه درماني ندارند و مختص تحقيقات ميشود ميباشند و دانشجويان و متخصصين اکلوژن بيشتر با آن سرو کار دارند.
خبرنامه: آيا آزمايشات پاراکلينيکي که با وسايل مختلف با مييلوگرافي و ترايسينگ عمليات CO و CR که به مشکلات نوروموسکولر دست مييابد، در کشور ما امکان دارد و چه دستگاههايي در اين زمينه وجود دارد و آيا کاربرد آنها را توصيه ميکنيد؟
دکتر عليرضا کشواد: اين وسايل که مختصري در سوال قبلي به آن اشاره شد مرور خواهد شد متأسفانه به علت عدم سرمايهگذاري در کشور در رشته اکلوژن اين وسايل در کشور در دسترس نيست و چون اغلب بسيار گران هستد بايد توسط مراکز دانشگاهي خريداري شوند و اين امر تا به حال ميسر نشده است. اميدوارم سيستم آموزشي ما اولاً در بازگرداندن 4 واحد اکلوژن محض به Curriculum آموزشي اکلوژن در دوره عمومي همت گمارد و متعاقب آن دانشکدهها اقدام به خريد اين وسايل بکنند. بنده همين جا از همکاري رياست دانشکده دندانپزشکي شاهد همکاري بسيار خوبي با بنده در جهت تأمين اين وسايل داشتهاند تشکر مينمايم و اميدوارم دانشجويان تخصصي پروتز که به زودي در اين دانشکده مشغول خواهند شد از مزاياي استفاده از اين وسايل که به زودي قرار است به دستمان برسد بهرهمند شوند اين دانشکده مبلغ زيادي جهت تأمين لوازم اکلوزالي هزينه کرده است و ما آماده همکاري با ساير دانشکدههاي کشور در جهت تأمين يک Package استاندارد اکلوزالي براي دانشجويان عمومي و تخصصي هستيم. اغلب در دانشکدهها ديده ميشود از وسايل قديمي که از خط توليد خارج شدهاند و يا مخلوطي از چند وسيله از سيستمهاي مختلف ساخت کارخانجات مختلف استفاده ميشود که دقت را به قدري پايين ميآورد که استفاده از تقريب بهتر به نظر ميرسد.
خبرنامه: براي دندان پزشکان عمومي شرکت کننده در همايش اکلوژن (1) و (2) توصيه شما از نظر کار کلينيکي، کار لابراتواري، استفاده از راديوگرافي و CTچگونه است؟ سخنراني جنابعالي در اين دو همايش در چه حوزههايي است؟
دکتر عليرضا کشواد: همانطور که ميدانيد تز تحقيقاتي PHD بنده در زمينه موقعيت مفصلي يا Condylar position در درمانهاي پروتزي است و مدت 6 سال روي اين موضوع در انگلستان کار کردم ماحصل تعدادي مقاله در يک مجله اکلوژني بود و خلاصه کار ارتباط رابطه مفصل با پايان درمان پروتز و دقت بيشتر يک روش ثبت موقعيت کنديلي نسبت به ساير روشها است بنا بر اين در اين مورد کمي صحبت خواهم کرد. کار ديگر من که در دوره آموزش و بعد از آن فعاليت داشتهام استفاده تخصصي از ابزارهاي تشخيصي و درماني است که به آن خواهم پرداخت و چنانچه مجالي باشد به گوشهاي از درمانيهاي غير جراحي TMD خواهم پرداخت. در نهايت معرفي يک بسته اکلوزالي به عنوان يک سيستم که در مورد آن اخيراً در سوئيس يک سخنراني داشتهام مطرح خواهد شد بخشي از اين Package لابراتواري است که اميدوارم دوستان لابراتواري نيز در اين کنگره شرکت داشته باشند و به آنها اطلاعرساني کافي شده باشد چون بدون کمک و آگاهي تکنسينها استفاده از اين ابزارها کاملاً غير ممکن است.
در پايان براي همه شما و همه دندان پزشکان عمومي که دندان پزشکي هر کشوري از وجود آنان حيات ميگيرد آرزوي موفقيت دارم و اميدوارم در برگزاري کنگرههاي آينده موفق باشيد.
دکتر فریدون جمالی
دکتر فريدون جمالي: دکتر فريدون جمالياز اولين همکاراني بودهاند که با همگام با ساير اساتيد در برنامهريزي پروژه اکلوژن انجمن عمومي نقش فعال داشتهاند و درمان ناهنجاريهاي مفصلي گيجگاهي فکي سخنرانيهاي مبسوطي خواهند داشت. در اين باب به بحث و تبادل نظر پرداختهايم:
خبرنامه: همکار محترم جناب آقاي دکتر فريدون جمالي در چه حوزهاي از اکلوژن، TMJ و يا TMD فعاليت ميکنيد و اين موضوع را آيا در رابطه اکلوژن مؤثر ميدانيد؟ رابطه اين دو مطلب را چگونه ارزيابي کردهايد؟
دکتر فريدون جمالي: اينجانب حدود 25 سال است در حوزه TMD به تحقيق و آموزش و درمان بيماران مشغول ميباشم لذا به اين منظور در سال 1373 فرصت مطالعاتي خود را در دانشگاه کيوتوي ژاپن که از مراکز معتبر جهاني در تحقيقات TMJ ميباشد به مطالعه درمانهاي نوين TMD منجمله آرتروسکوپي TMJ گذراندهام و در سال 1374مبادرت به تأسيس بخش TMD در دانشکده دندانپزشکي دانشگاه علوم پزشکي تهران نمودهام.
خبرنامه: يک عده معتقدند مشکلات TMJ باعث ناهنجاريهاي اکلوژن و يک گروه معتقدند مشکلات اکلوژن باعث عوارض TMD ميشود، اولاً آيا اين تقدم و تأخر از نظر علمي پذيرفتني است درثاني اين تأثيرات در تشخيص ما چگونه مؤثر خواهد بود؟
دکتر فريدون جمالي: TMD يک مجموعهي هتروژن از علائم و نشانههاست که در دو گروه:
1- اختلالات اروگانيک مانند عفونتها، شکستگيهاي کنديلي، آنکيلوز، نئوپلازي،، اختلالات رشدي- تکاملي و آرتريتها ميباشد که البته در مواردي مانند شکستگيهاي کنديلي، آرتريت روماتوئيد يا اختلالات رشدي مانند هيپوپلازي و هيپرپلازي کنديلي ميتواند باعث ناهنجاريهاي اکلوژني مانند اپن بايت يا کراست بايت گردد.
2- گروه دوم که به نام اختلالات فانکشنال شناخته شده علائمي چون درد، صدا و محدوديت باز شدن دهان و حساسيت عضلات جونده وجود دارد. که در اينجا علت مولتي فاکتوريال ميباشد و تحقيقات وسيع در کشورهاي پيشرفته در اين مورد انجام شده. در مورد اختلالات اکلوزالي که از عوامل مهم و بحث برانگيز در بروز TMD ميباشد جهت ابراز عقيده بايد از بررسي اين تحقيقات با استناد به نتايج آنها ابراز عقيده نمود.
خبرنامه: ضرورت يادگيري مباحث تئوريک در همايش اکلوژن (1) در TMJ براي کاربردي کردن و مؤثر نمودن همايش اکلوژن (2) ضروري اعلام شده، در سخنرانيهاي جنابعالي چگونه اين مباحث برنامهريزي شده است؟
دکتر فريدون جمالي: اعضاي سيستم جونده شامل دندانها، عضلات جونده و TMJ نيز مانند ساير اعضاي بدن دچار بيماري، سالخوردگي، ساييدگي و سوء استفاده ميشود. بنابراين اکلوژن در طول حيات يک فرد نميتواند ثابت بماند و دايماً دچار تغيير ميشود لذا عکسالعمل طبيعي بدن به آن شامل انطباق کامل و بدون عارضه، ايجاد عارضه و درد و غيره و بالاخره چيزي بين اين دو ميباشد.
بنابراين جهت بررسي و شناخت اين روند و جلوگيري از ايجاد اختلال اکلوزالي يا درمان آن بايد دندانپزشک به مباحث تئوري اکلوژن آشنايي داشته باشد که به نظر ميرسد درهمايش اکلوژن(1) به اندازه کافي به بحث در مورد آن پرداخته شده است.
* درد و تشخيص افتراقي آن، سردردها، دردهاي دهاني و صورتي از مجموعه سخنراني جنابعالي است، به عنوان يک مورد مشخص در معاينات باليني و کلينيکي در اين مورد آيا دقت ميشود و شما چقدر مشکلات TMD را در اين گروه دردها موثر ميدانيد و در همايش اکلوژن (1) و (2) آيا در اين موضوع بحث خواهد شد؟
دکتر فريدون جمالي: TMD شايعترين علت دردهاي غير دنداني در ناحيه دهاني- صورتي ميباشد و درصد ابتلاي کل جوامع انساني را بين 40% تا 60% تخمين زده شده که اين دردها ميتواند به صورت دردهاي منتشر صورت، سردرد، گوشدرد و گردن درد تظاهر نمايد. لذا تشخيص اختلالات آن با ديگر دردهاي دهاني- صورتي از نظر دندان پزشک بسيار مهم ميباشد.
در همايش اکلوژن (2) که به TMD پرداخته خواهد شد سعي ميشود راجع به تشخيص افتراقي دردهاي دهاني- صورتي به اجمال بحث شود.
* تغييرات اکلوژن در چه هنگامي باعث تأثير روي معضل گيجگاهي فکي ميشود و بازسازي اين دو آيا پس از عارضههاي شديد درماني وجود دارد؟ نقش جراحي در مشکلات TMD چقدر مؤثر ميدانيد؟
دکتر فريدون جمالي: در صدمات ترماتيک فکين، جراحيهاي اورتوگناتيک، آرتريت روماتوئيد مفصل گيجگاهي فکي، بعد از جراحيهاي ضايعات پاتولوژيک و اختلالات رشدي و آنکيلوز TMJ تغييرات اکلوزالي از خفيف تا شديد پيش ميآيد که لزوم بازسازي اکلوژن در اين موارد قطعي به نظر ميرسد.
در مورد درمانهاي TMD از درمانهاي محافظهکارانه شامل دارو درماني، اسپيلينت تراپي، فيزيوتراپي و غيره ميباشد. درمانهاي تهاجمي شامل آرتروسنتز، آرتروسکوپي و جراحي باز ميباشد.
به هر حال درمانهاي تهاجمي موقعي مورد توجه قرار ميگيرد که درمانهاي محافظه کارانه تماماً با شکست روبرو گرديده و بيمار به درد شديد و يا محدوديت باز کردن دهان دچار باشد.
در همايش (2) اکلوژن و TMD در مورد اتيولوژي، پاتوفيزيولوژي و تحقيقاتي که در اين مورد در کشورهاي پيشرفته و در بخش TMD دانشکده دندان پزشکي دانشگاه علوم پزشکي تهران صورت گرفته بحث خواهد گرديد. در مورد درمانهاي محافظهکارانه به تفصيل در اين همايش بحث و بررسي خواهد شد لکن درمانهاي تهاجمي به صورت خلاصه جهت اطلاع همکاران مورد بررسي قرار خواهد گرفت.
.jpg "دندانپزشکی ایرانیان_ایردن_سمپوزیوم اکلوژن انجمن دندان پزشکان عمومی") |
|
|
.jpg "دندانپزشکی ایرانیان_ایردن_سمپوزیوم اکلوژن انجمن دندان پزشکان عمومی") |
.jpg "دندانپزشکی ایرانیان_ایردن_سمپوزیوم اکلوژن انجمن دندان پزشکان عمومی") |
.jpg "دندانپزشکی ایرانیان_ایردن_سمپوزیوم اکلوژن انجمن دندان پزشکان عمومی") |
.jpg "دندانپزشکی ایرانیان_ایردن_سمپوزیوم اکلوژن انجمن دندان پزشکان عمومی") |
.jpg "دندانپزشکی ایرانیان_ایردن_سمپوزیوم اکلوژن انجمن دندان پزشکان عمومی") |
.jpg "دندانپزشکی ایرانیان_ایردن_سمپوزیوم اکلوژن انجمن دندان پزشکان عمومی") |
.jpg "دندانپزشکی ایرانیان_ایردن_سمپوزیوم اکلوژن انجمن دندان پزشکان عمومی") |
.jpg "دندانپزشکی ایرانیان_ایردن_سمپوزیوم اکلوژن انجمن دندان پزشکان عمومی") |
.jpg "دندانپزشکی ایرانیان_ایردن_سمپوزیوم اکلوژن انجمن دندان پزشکان عمومی") |
.jpg "دندانپزشکی ایرانیان_ایردن_سمپوزیوم اکلوژن انجمن دندان پزشکان عمومی") |
.jpg "دندانپزشکی ایرانیان_ایردن_سمپوزیوم اکلوژن انجمن دندان پزشکان عمومی") |
.jpg "دندانپزشکی ایرانیان_ایردن_سمپوزیوم اکلوژن انجمن دندان پزشکان عمومی") |
.jpg "دندانپزشکی ایرانیان_ایردن_سمپوزیوم اکلوژن انجمن دندان پزشکان عمومی") |
.jpg "دندانپزشکی ایرانیان_ایردن_سمپوزیوم اکلوژن انجمن دندان پزشکان عمومی") |
.jpg "دندانپزشکی ایرانیان_ایردن_سمپوزیوم اکلوژن انجمن دندان پزشکان عمومی") |
.jpg "دندانپزشکی ایرانیان_ایردن_سمپوزیوم اکلوژن انجمن دندان پزشکان عمومی") |
.jpg "دندانپزشکی ایرانیان_ایردن_سمپوزیوم اکلوژن انجمن دندان پزشکان عمومی") |
 |
استفاده از مطالب منتشر شده در ایردن بدون اهداف تجاری و با ذکر نشانی کامل پایگاه آزاد است
خانه | درباره ما | قوانین و شرایط | تماس با ما
2009-2004 Irden Foundation. All rights reserved