مقالات همایش ها | پایان نامه ها | پژوهش-ترجمه | آزمون ها
لزوم تشخیص صحیح ضایعات اندو ـ پریو در درمان موفق آنها

لزوم تشخیص صحیح ضایعات اندو ـ پریو در درمان موفق آنها

دکتر مریم حقی- عضو هیات علمی دانشکده دندان پزشکی قم
دکتر فریال طالقانی- استادیار دانشکده دندان پزشکی شاهد

وجود همزمان مشكلات پالپ و بيماري‌هاي التهابي پريودنتال مي‌تواند تشخيص و طرح درمان را پيچيده تر كرده و توالي درمان‌هاي مورد نياز را تحت تاثير قرار دهد.
پوسيدگي‌هاي دنداني شايع‌ترين علت بيماري‌هاي پاليي مي‌باشند.
قدرت واكنش پالپ توسط ويرولانس باكتري‌ها، پاسخ ميزبان، كارآيي جريان خون پالپي  و درجه درتاژ عروقي و لنفاتيكي تعيين مي‌گردد.
ممكن است يا وجود التهاب قابل توجه بافت پاليي، تاثير آن روي پريودنشيم ناچيز بوده و يا اصلا اثري روي پريودنشيم نداشته باشد. تا زماني كه پالپ زنده است بعيد به نظر مي‌رسد كه بتواند تغييرات قابل توجهي در پريودنشيوم ايجاد نمايد. به هر حال نكروز پالپ مي‌تواند منجر به تحليل استخوان و ايجاد راديولوسنسي در آيكس دندان،‌ناحيه فوركيشن، يا در نقاط دیگری در طول ريشه گردد، راديو گرافي دندان معمولا وجود ضايعات آپيكالي يا لترالي را نشان مي‌دهد.
نماي ساختمان هيستو پاتولوژيك ضايعات التهابي پري آپيكال معمولا يك بافت گرانولاسيون (granulation tissue) پر عروق مي‌باشد كه داراي درجات متفاوتي از ارتشاح سلول‌هاي التهابي مي باشد. نوتروفيل‌ها ممكن است در نزديكي فورامن آپيكال ديده شوند در حالي كه پلاسماسل ها،‌ماكروفاژ، لنفوسيت‌ها و فيبرو پلاست‌ها در نواحي محيط ضايعة فراوانند. اين ارتشاح سلولي ممكن است بر اساس طبيعت و شدت محرك‌هاي فاتي متفاوت باشند.
اگر چه اثرات بيماري‌هاي پالپي بر روي پريودنشيوم به خوبي ثابت شده است، ولي ارتباط واضح بين پريودنتيت و درگيري پالپ چندان مستند نمي‌باشد. چنين به نظر مي‌رسد كه باكتري‌ها و محصولات التهابي پريودنتيت مي‌توانند از طريق كانالهاي فرعي، اپيكال فورامن،‌با توبول‌هاي عاجي به پالپ دسترسي پيدا مي‌كنند. اين روند،‌يعني اثر معكوس پالپ نكروتيك بر روي ليگامان پريودنتال را تحت عنوان Retrograde pulpitis  مطرح مي‌نمايد.
 اگر چه تغييرات التهابي در مجاورت كانال‌هاي فرعي كه به دنبال پريودنتيت اكسپوز شده‌اند گزارش شده‌ است، ولي پريودنتيت به ندرت تغييرات قابل توجهي در پالپ دنداني ايجاد مي‌نمايد در مطالعات هيستولوژيكي كه بر روي دندان‌هايي كه در اثر پريودنتيت شديد درآورده شده بودند انجام شد،‌لزوما پاليبت غير قابل برگشت و يا نكروز پالپ، يافت نشد. پيشنهاد شده كه وجود يك لاية سالم سمنتوم مي‌تواند پالپ را از محصولات مخرب پلاك ميكروبي محافظت نمايد. تخريب شديد پالپ تا زماني كه پريودنتيت به مرحله نهايي خود نرسد، يعني زماني كه پلاك باكتريايي فورامن آپيكال اصلي را درگير نمايد ايجاد نمي‌گردد. پالپ دندان مشروط بر اين كه منبع خوني آن از طريق فورامن آپيكال سالم و دست نخورده باشد،‌داراي ظرفيت دفاعي بالايي مي‌باشد. بنابراين retrograde periodontitis يافتة بسيار نادري مي‌باشد.

پريودنتيت يك ضايعة التهابي مزمن مي‌باشد كه از لثة مارجينال شروع در جهت آپيكالي گسترش و منجر به از دست رفتن چسبندگي (attachment loss) و تشكيل پاكت پريودنتال مي‌گردد. به طور كلي، روند از دست رفتن چسبندگي آهسته است مگر اين كه يك حالت حاد مانند آبسة پريودنتال ايجاد گردد.
دندان‌هاي مبتلابه ضايعات مزمن پريودنتال معمولا فاقد علائم حاد مي‌باشند. در واقع بيماران از شرايط خود آگاه نبوده و تنها ممكن است خونريزي به دنبال مسواك زدن يا استفاده از نخ دندان، يا بوي بد دهان داشته باشند مگر اين كه مقدار قابل توجهي از بين رفتن چسبندگي رخ داده و در نتيجه لقي دندان‌ها افزايش يابد. پاكت ممكن است در هنگام پروب كردن حساس بوده و رسوبات زيادي ممكن است بر روي ريشه يا ريشه‌هاي دندان يا دندان‌ها وجود داشته باشند معمولا پروبينگ همراه با خونريزي بوده و در پاكت‌ها عميق تر ترشح چرك ديده مي‌شود. به هر حال ناراحتي قابل توجهي در هنگام دق كردن يا توسط محرك‌هاي حرارتي ديده نمي‌شود. در صورت از دست رفتن مقدار قابل توجهي از چسبندگي،‌افزايش لقي دندان ايجاد مي‌گردد. راديو گرافي دنداني معمولا وسعت از دست رفتن چسبندگي را آشكار مي‌كنند كه بايد با اطلاعات حاصله از پروبينگ كلينيكي ارزيابي شود.

درمان بيماري هاي پالپ و پريودنتال
افراد مبتلا به بيماري هاي پالپ ممكن است پريودنتيوم سالم داشته و يا دچار ژنژيويت باشند و يا مقادير متفاوتي از دست رفتن چسبندگي (پريودنتيت) بر روي دندان مبتلا يا دندان‌هاي مجاور آن داشته باشند. ممكن است مشكلات دنداني ديگر نيز موجود باشد بنابراين درمان مناسب به وجود ماهيت گسترش درگيري بستگي دارد.

ضايعات اندودنتيك اوليه
در مورد تشخيص و طرح درمان افرادي كه بيماري هاي پالپي دارند، جهت درمان ضايعه اندو تصميم گرفته مي‌شود. دبربدمان اتاقك و كانال پالپ و نيز تكميل درمان اندونتيك براي ترميم ضايعه كافي مي‌باشد. مشكل آبسه هاي پالپي و ضايعات آپيكالي عموما با درمان متداول مرتفع مي‌گردد اگر چه جراحي آپيكال در برخي موارد مورد نياز مي‌باشد. در صورتي كه درگيري پريودنتال وجود نداشته باشد،‌به درمان پريودنتال نيازي نخواهد بود.
گاهي يك آبسه با منشاء پالپي ممكن است از كانال آپيكال يا طرفي، از طريق ليگامان پريودنتال درناژ برقرار نموده و چرك از ناحيه فوركا يا سالكوس لثه خارج شود. علائم و نشانه هاي اين فرآيند مشابه علائم و نشانه هاي اوليه آبسه هايي است مسير افقي تري را طي مي كنند؛ با اين تفاوت كه فيستول مشهود و آشكار نمي‌باشد. بنابراين ضروري به نظر مي‌رسد كه علائم و نشانه هياي بيماري هاي پالپي را از علائم مربوط به آبسه هاي پريودنتال جدا نمود. بنابراين، تاريخچه بيمار،‌پريوبينگ پريودنتال، راديو گرافي ها و تست هاي پالپ بايدد وجود بيماري هاي پالپي راتائيد نمايند. درمان كانال ريشه باعث بهبودي هر گونه مجرا (tract) يا دهانه (stoma) مي‌گردد.

ضايعات پريودنتال و اندودنتيك مستقل
افرادي كه بيماري هاي پالپي دارند ممكن است به بيماري هاي التهابي پريودنتال نيز مبتلا باشند. ژنژيويت و يا مراحل اوليه پريودنتيت به غير از حساسيت و خونريزي در هنگام مسواك زدن و پروينگ عموما ناراحتي ديگري ايجاد نمي نمايند. ولي بيماري هاي پالپي علائم و نشانه هاي شديدتري دارند. به غير از بيماري هاي حاد نظير آبسه هاي پريودنتال و يا NUG، سير پريودنتيت آهسته مي باشد. بنابراين درمان سريع ضايعات پالپي در درجه اول اهميت قرار دارد. راه مناسب درمان،‌ تخليه پالپ و پر كردن كانال‌ها مي‌باشد. زيرا تخلية پالپ معمولا منجر به حذف علائم حاد بيمار مي‌گردد. اگر چه حساسيت به هنگام دق و جابه جايي دندان ممكن است براي يك دورة زماني باقي بماند ليكن درمان ژنژيويت يا پريودنتيت اوليه بايد تا فروكش كردن علائم حاد بيماري هاي پالپي به تعويق انداخته شود.
از دست دادن و ايتاليتي در فردي با پريودنتيت مزمن ممكن است منجر به نتيجة متفاوتي گردد. چنين بيماري ممكن است به طور همزمان م علائم و نشانه هاي كلينيكي پريودنتيت و هم پريودنتيت آپيكال را داشته باشد. حدي كه هر كدام مي توانند دندان را متاثر نمايند، متفاوت و مستقل مي‌باشد درگيري پريودنتيوم آپيكال توسط ضايعة پاليي ممكن است منجر به ماسكه شدن علائم پريودنتيت گردد. بنابريان توانايي افتراق مستقل بودن دو ضايعه بر روي هر دندان و هر ناحيه، يك مساله كليدي در درمان است. در اكثر موارد اين ضايعات از هم مستقل بوده و ارتباطي با يكديگر ندارند.
به ندرت ممكن است يك بيمار آبسه هاي با منشا مشترك پالپ و پريودنتال داشته باشد. از آن جا كه ضايعه آپيكالي مي تواند دردناك ترين ضايعه باشد، ‌عموما درمان اندو، قبل يا در همان جلسة درناژ آبسة پريودنتال انجم مي گردد. مجددا تاكيد مي گردد كه تاريخچه بيمار و پروبينگ كامل منجر به تعيين وسعت هر كدام از مشكلات و استقلا دو ضايعه مي‌گردد. درمان اندو منجر به بهود ضايعة‌اندو مي‌گردد. به هر حال اين درمان به روي پاكت پريودنتال اثر مخصتري داشته و ي فاقد اثر است و براي يك نتيجه موفق درمان پريودنتال مناسب ضروري به نظر مي رسد.

ضايعات تركيبي پريودنتال و اندودنتيك
ضايعات تركيبي واقعي از تشكيل و گسترش يك ضايعه اندو به درون يك ضايعه پريودنتال موجود(پاكت)، به وجود مي‌آيد. اين ضايعات ممكن است مشخصات هر دو نوع ضايعه را داشته باشند كه تشخيص و ترتيب درمان را پيچيده مي‌نمايد. تاريخچة كامل و معاينات راديو گرافيك و كلينيكي دقيق براي تعيين و ارزيابي صحيح سهم هر ضايعه در مشكل دنداني بيمار مورد نياز است تا درماني كه به نظر مي رسد مناسب ترين نتيجه را خواهد داشت اجرا شود. معمولا ضايعات پري آپيكال در جهت كرونالي گسترش مي يابتد تا با پاكت مزمن پريودنتال كه از قبل موجود بوده است و قاعده آن نيز وسيع است ارتباط برقرار نمايند. در شرايط نادر،‌يك ضايعة‌پريودنتال در حال گسترش مرتبط با شيار تكاملي ممكن است در جهت آپيكالي گسترش يافته تا با يك ضايعة اندوي طرفي يا اپيكال ارتباط برقرار نمايد. همچنين پيشنهاد شده است كه اگر پريودنتيت پيشرفت نموده و كانال طرفي يا آپكس دندان را درگير نمايد،‌آنگاه يك عفونت ثانوية پالپي ممكن است ايجاد گردد. به اين حالت retrograde pulitis مي گويند اين حالت بسيار نادر است.
درد حاصل از فقدان و ايتاليتي پالپ شايع ترين شكايت ارائه شده توسط بيماران مبتلا به ضايعات تركيبي است. نشانه هاي گزارش شده آنهايي هستند كه اغلب در بيماري پالپي يافت مي شوند. تست حرارتي پالپ اطلاعات مربوط به شرايط پالپ را به دست مي‌دهد و راديو گرافي دنداني مي توانند وجود تغييرات آپيكالي و گسترش تحليل استخوان را نشان دهند. پروينگ دقيق،‌وجود و مرفولژي هر گونه پاكت پريودنتال را نشان داده و موقعيت ارتباط آن با ضايعه آپيكال را مشخص مي‌نمايد. قسمت پريودنتال ضايعه معمولا داراي پلاك جرم و يا زبري ريشه است. اين سطح آلودة ريشه و ضايعة‌استخواني وابسته اصلي ترين مشكل درمان ضايعات تركيبي است.
حدي كه ضايعه پريودنتال در تحليل استخوان شركت مي‌نمايند،‌كليد تشخيص و طرح درمان مي باشد. درمان اندودنتيك بسيار قابل پيش بيني مي باشد و در صورت درمان مناسب، تغييرات موجود در نماي راديوگرافي و پرويينگ كلينيكي برطرف مي گردد. درمان قسمت پريودنتال ضايعه تركيبي،‌قسمت مشكل تر درمان مي‌باشد. اين قسمت تا زماني كه درمان اندو انجام نپذيرد بهبود نيافته و در عين حال درمان موثر اندو منجر به حذف پاكت پريودنتال نمي گردد. حتي با وجود درمان هاي پريودنتال ايعات پريودنتال به اندازه ضايعات اندو بهبود نمي يابند. توانايي در حذف قسمت پريودنتالي ضايعه مشخص كننده نتيجه درمان است. اگر قسمت اعظم ساپورت استخواني در اثر پريودنتيت از بين رفته باشد، صرفنظر از قابليت پيشگويي درمان اندودنتيك پيش آگهي دندان نا اميد كننده (Hopeless) خواهد بود.
زماني كه براي ماندن يك دندان تصميم گرفته مي شود درمان اندو بايد مقدم بر اقدمات مربوط به حذف پاكت پريودنتال باشد. پس از موقعيت درمان اندودنتيك،‌پاكت پريودنتال بر اساس گسترش و شكل ضايعات باقيماندة پريودنتال متفاوت مي باشند. حذف عوامل اتيولوژيك، تغيير در عمق و شكل پاكت و تسهيل درمان هاي رستوريتيو، همگي جزء اهداف صحيح و اصولي مي‌باشند. بنابراين درمان هاي پريودنتال مي تواند شامل جرم گيري و تسطيح سطح ريشه و نيز درمان هاي مختلف جراحي باشد اگر ضايعات اندو نياز به جراحي آپيكال داشته باشند،‌آنگاه جراحي ضايعات اندو و پريو را مي تواند همزمان انجام داد.

پيش آگهي ضايعات تركيبي
بادرمان مناسب، روند ترميم يك ضايعه اندو بسيار قابل پيش بيني خواهد بود. به هر حال پروگنوز دندان هايي كه ضايعات تركيبي دارند به ميزان نقش هر يك از ضايعات در تخريب چسبندگي بستگي دارد. ضايعاتي كه از بيماري هاي پالپي منشاء مي‌گيرند با درمان هاي اندو بهبود مي يابند در حالي كه ترميم رژنراسيون ضايعات ناشي از تخريب چسبندگي در اثر پريودنتيت قابليت پيش بيني كمتر دارد. پيش آگهي دراز مدت ضايعات تركيبي ارتباط نزديك با وسعت و شكل Attachment Loss دارد. در صورت وجود تحليل افقي پيشرفت اتصالات حتي يك درمان اندوي مناسب ممكن است براي باقيماندن دندان جهت انجام وظيفه در سيستم دنداني،‌كافي نباشد. اگر ضايعه پريودنتال يك ضايعة‌پيشرفته چند ديواره باشد موفقيت درمان بستگي به توانايي جايگزيني يا بازسازي چسبندگي جهت رفعه ضايعه دارد. بنابراين تصميم گيري براي درمان و نگهداري دندان هايي كه ضايعات تركيبي اندو و پريو دارند بايستي به دقت و بر اساس طرح درمان كلي انجام شود زيرا زمان و هزينه درمان ضايعات تركيبي ممكن است قابل توجه باشد.


برچسپ: 
کاربر مرتبط:  دکتر مریم حقی | Haghi
سال ایرانی :  1390
موضوع:  اندو
پریو
Level:  Postgraduate

بازگشت